中医内科住院病历

姓名:刘代荣性别:男年龄:74岁婚况：已婚职业：农民出生地：重庆民族：汉国籍：中国家庭住址：北碚区长滩村大塘组入院时间:10时02014年5月13日0分病史采集时间：2014年5月13日10时00分病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：立夏后问诊:主诉：反复纳差，恶心1+月，乏力伴心累一周。现病史：1+月前，患者无明显诱因出现恶心，呕吐。呕吐物为胃内容物，伴有反酸，无呃逆，胃口差，未予以治疗。同时出现双下肢水肿，小便有泡沫，自行服药治疗（药物不详），无明显好转。患者于2014年5月13日10时00分以“慢性肾功能衰竭”收入我科。既往史：5年前患高血压，收缩压为220mmHg,自行口服降压药，血压控制在180-190/100-110mmHg。30年前“膀胱结石”手术治疗，10年前在我院进行胆囊结石手术。个人史：出生于重庆，环境良好。喜食辛辣，吸烟饮酒二十余年，已戒烟，戒酒10年。婚育史：25岁结婚，有一男一女，身体尚健。过敏史：否认过敏史。家族史：否认家族遗传病史。望、闻、切诊：神色形态：神识清，精神不振，面色苍白，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。前后二阴及排泄物：无阴囊肿大，无脱肛及痔瘘。大便稀溏，小便中有泡沫。体格检查：T：38℃P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：中医诊断：呕吐证名：痰瘀交阻，脾运不健，胃气上逆西医诊断：慢性肾功能衰竭治则治法：降气化痰健脾方药：香砂六君子汤合金匮肾气丸加减辨证调护：减少盐的摄入，清淡饮食，合理运动实习医师签全名：郑吉庆住院医师签全名：xxX主治医师签全名：xxX