妇产科血栓性疾病的防治指南解读

妇产科血栓性疾病的防治指南解读中华妇产科杂志：妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识（2017版本）妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治-2015英国皇家妇产科医师学会指南妊娠相关静脉血栓栓塞症的治疗建议共识（2016版本）中国血栓性疾病防治指南（2018版本）浙医四院妇产科医师金祖坚目录背景1血栓定义及相关危险因素2妇产科相关血栓防治3几个小问题4背景静脉血栓栓塞症（ＶＴＥ）包括：肺血栓栓塞症（ＰＴＥ）深静脉血栓形成（ＤＶＴ）血栓栓塞性疾病全球死亡第一位因素动脉血栓栓塞性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ＡＣＳ）心房颤动动脉缺血发作脑卒中等。•我国妇科手术后无预防措施的患者中DVT的发生率高达9.2%~15.6%，DVT者中PE的发生率高达46%•VTE可发生在妊娠不同时期，产后发生风险为产前的20倍，剖宫产后发生风险为自然分娩的10倍。近80%的妊娠相关VTE为孤立的DVT，20%为PE或两者共存。•部分DVT为隐匿性，并无临床症状，同时妊娠期非病理性下肢浮肿也使DVT被忽视及掩盖。•DVT不及时诊治，15%～24%发展为PE；•妊娠期15%的PE是致命性的，•66%的孕产妇在栓塞发生的30min内死亡。背景ＶＴＥ定义•DVT是指血液在深静脉内形成凝血块，使静脉管腔部分或完全堵塞，致使静脉回流障碍。DVT多发生于下肢，少数发生于上肢、肠系膜静脉或脑静脉。•PE为来自静脉或右心的血栓堵塞肺动脉及其分支，导致以肺循环障碍和呼吸功能障碍为主要表现的疾病，90%继发于DVT。•DVT和PE统称为VTE，是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。VTE危险因素年龄妇科50岁静脉血管壁损伤静脉曲张手术创伤，尤其是开腹手术孕产妇，危险5倍遗传、多胎、辅助生育、产科并发症，剖宫产，易栓症手术时长≥3hVTE恶性肿瘤：促凝因子/置管既往VTE病史：18/25/30%术后卧床≥48h（制动）住院时间长5d血液高凝状态（成分改变）血流停滞或缓慢年龄产科35岁肥胖↑高血压三要素孕产妇生理基础血液高凝孕妇的凝血因子及血浆纤维蛋白原含量增加，出现抗凝血酶Ⅲ、蛋白S水平降低，溶酶原激活剂减少等一系列生理性改变。血液淤滞妊娠期大量孕激素的作用、循环血量增加，子宫增大静脉回流障碍等因素日常活动减少静脉血管壁损伤产科并发症，剖宫产等酌情预防血栓产后至少10d内预防血栓孕28周起预防血栓形成。自早孕期起开始预防血栓；产褥期延长住院（≥3d）或再入院产后阶段若评分≥2分产前评分=3分者产前≥4分产褥期/妊娠期评分表来源于英国皇家妇产科医师学会指南孕前评分之高分项目--既往VTE1抗凝血酶缺乏或抗磷脂抗体综合征相关的VTE病史和VTE复发的孕产妇（常长期口服抗凝药）产前及产后6周应予更高剂量LMWH预防血栓发生，同时应结合血液科综合管理。32无明显诱因、特发性、与雌激素相关或存在其他危险因素（除外手术）的原发性VTE病史的应在整个产前阶段予LMWH预防血栓。存在与手术相关且无其他危险因素的原发性VTE病史的自孕28周起预防性使用LMWH，且需要严密监测其他危险因素的出现和发展。孕前评分之高分项目--易栓症1对于无VTE病史及危险因素，但一级亲属存在无明显诱因或雌激素相关的VTE家族史（50岁以下发病）的孕妇做易栓症相关试验32高危易栓症：莱顿第V因子杂合突变、凝血酶原基因突变、抗磷脂抗体阳性+3分产前预防+2分孕28周预防+1分产后10天内预防对于无症状抗凝血酶、蛋白C、蛋白S缺乏或存在超过1项血栓形成倾向缺陷的女性咨询专家/考虑产前预防应用抗凝药物。即使不存在其他危险因素，也建议此类患者产后6周内预防性使用抗凝药物易栓症（thrombophilia）是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向。产科推荐措施推荐1推荐2推荐3推荐4抗磷脂抗体持续阳性的孕产妇，合并其他血栓形成危险因素，应考虑产前产后预防血栓形成产程中对于产前使用LMWH的女性，若发生阴道出血或一旦临产，应建议立即停药产前LMWH行择期剖宫产/计划性引产提前24小时停分娩后6～12h或剖宫产12～24h恢复。剖宫产合并其他高危因素并且无禁忌者术后10d内使用低分子量肝（LMWH）预防血栓形成。G-Caprini评分年龄≥50岁术后卧床大于48小时高血压静脉曲张开腹手术手术时间大于3h因素出血风险先机械后药大于2分2分1分0分出血风险先机械后药术后药物或机械性预防术后尽早下床活动无出血风险--药物无出血风险药物+机械药物预防术后6~12h开始；良性病术后药物预防时限推荐为7~10d或至可以自由下床活动，恶性肿瘤术后药物预防持续4周；如何发现症状非特异性症状：心动过速、呼吸急促、咳嗽咳血、晕厥及无法解释的低血压等无明显征兆迅速出现呼吸心跳骤停而死亡肢体：沉重/痛/胀/肿臀/腹股沟/侧腹部疼左下肢常见呼吸困难，87%胸痛（约61%）低氧血症检查手段别忽视查体，血气和心电图CTPA妇科首选MRI肺动脉造影静脉超声/心超D-2聚体临床上常可见急性DVT患者的D-二聚体水平正常界值为500μg/L轻微增加15岁之前儿童期罹患癌症的风险。97.1%的手术后的DVT发生于术后1周内LMWH代谢特点•皮下注射LMWH后，峰值浓度时间为3~5h，半衰期为3-7h；LMWH不通过胎盘，亦不分泌于乳汁中。•LMWH在体内主要通过肾脏代谢，可通过网状内皮系统清除。•美国食品与药品管理局(FDA)将其定为妊娠期B类药物通用名商品名平均分子量抗Xa活性（IU/mg）抗Xa/抗Ⅱa达肝素法安明5600～6400110～2101.9～3.2依诺肝素克赛3500～500090～1253.3～5.3那屈肝素速必林3600～550095～1302.5～4.0怎么用？？？预防剂量治疗剂量那屈肝素钙2850IU(0.3mL)皮下注射，qd0.01mL/kg(95IU/kg)皮下注射，q12h达肝素钠5000IU(0.5mL)皮下注射，qd100IU/kg皮下注射，q12h依诺肝素钠4000IU(0.4mL)皮下注射，qd100IU/kg皮下注射，q12h抗凝首选：低分子肝素的禁忌出凝血障碍血小板减少症＜75×109/L严重肝肾疾病急性中风前4周或血压大于200/120易大出血风险者如前置胎盘活动性出血次选普通肝素：半衰期短于LMWH，且与鱼精蛋白硫酸盐的结合完全可逆。在血栓形成风险极高的孕妇中，如果存在出血风险升高的可能，与LMWH相比，普通肝素可优先用于产褥期。救命•威胁生命的PE治疗：突发休克和衰竭，立即启动DDI，根据孕产妇情况进行个体化评估及治疗，包括静脉输注肝素及溶栓治疗。•紧急行超声心动图及CTPA的检查，大面积PE或已出现循环衰竭，立即考虑溶栓治疗；一旦出现呼吸心跳骤停，则遵循孕产妇心肺复苏原则进行复苏救治。•静脉输注肝素应作为最初的首选治疗，给予80U/kg负荷量，之后以18U/kg·h维持。负荷量应用后4～6hAPTT监测，使其维持在正常值的1.5～2.5倍，调整肝素滴速。•抗凝疗程常规大于等于3月溶栓药物：组织型纤溶酶原激活剂（ｒｔ-ＰＡ）５０ｍｇ、尿激酶（ＵＫ）２万Ｕ／ｋｇ或重组链激酶１５０万Ｕ２ｈ外周静脉输入关于调整肝素关于弹力袜•DVT的最初治疗，应抬高患肢并应用梯度压力袜以减轻水肿，并穿着袜子活动。联合间歇性气囊加压效果更佳，每日的使用时间至少18h。•传统的治疗方法推荐卧床、制动，以防不稳定栓子脱落导致PE，研究显示：腿部加压情况下早期活动，不增加PE及血栓波及风险，反而腿部疼痛、肿胀能够更快得到改善。•推荐使用达膝下长度的弹力袜，可以保证踝部超过23～32mmHg（1mmHg=0.133kPa）的压力，并保证穿着贴合舒适。关于桥接治疗•应用ＵＦＨ、ＬＭＷＨ或磺达肝癸钠桥接华法林治疗时，推荐直到ＩＮＲ目标值连续２４ｈ维持在２．０～３．０方可停用华法林以外的抗凝药物.术前桥接：术前肝素q12h的，晚上一次不用QD的，用半量术后桥接：术后24-48小时恢复抗凝治疗（充分评估出血风险，必要时延长）关于滤网•妊娠相关VTE不常规推荐使用下腔静脉滤网；除非经过充分抗凝后仍反复发生PE，或分娩前后存在严重的抗凝治疗禁忌证时。•不推荐将下腔静脉滤器作为围手术期PE的预防措施。关于HIT•肝素诱导血小板减少症：发生率5%。•应用各种肝素的并发症：抗血小板因子4PF4-肝素复合物的自身抗体消耗并活化血小板引起灾难性血栓形成，死亡率2-20%。•临床表现：血小板减少，下降一半以上，往往发生于肝素应用后5-10天/血栓形成/血栓后遗症：皮肤肢体坏死，器官梗死/全身过敏反应•诊断手段：ELISA阳性OD值大于2/HIT抗体阳性•鉴别诊断：DIC/ITP/PTP/TMA/药物诱导的血小板减少/抗磷脂抗体综合征/变态反应等•推定诊断后立即停用肝素，逆转华法林（5-10mgIV维生素K），使用非肝素抗凝（阿加曲班/比伐卢定/达那帕罗/磺达肝癸钠）•HIT变异型