卵巢肿瘤的影像诊断及鉴别诊断

按肿瘤细胞起源分类上皮性肿瘤浆液性囊腺瘤/癌粘液性囊腺瘤/癌宫内膜样肿瘤透明细胞肿瘤Brenner肿瘤（卵巢纤维上皮瘤）生殖细胞肿瘤成熟畸胎瘤非成熟畸胎瘤无性细胞瘤内胚窦瘤绒毛膜癌性索-间质肿瘤纤维卵泡膜瘤颗粒细胞瘤硬化性间质瘤Sertoli-Leydig细胞肿瘤转移性肿瘤一、上皮性肿瘤占卵巢肿瘤的60%85%恶性60～70岁多见良性60%交界性（低度恶性）5%恶性35%浆液性和粘液性囊腺瘤/癌良性浆液性囊腺瘤，女，49岁。增强CT示右下腹一单房囊性肿块，内部没有赘生物。良性粘液性囊腺瘤，女，26岁。增强CT示一巨大多房的囊性肿块，边缘光滑，呈蜂窝状表现，病灶内密度不均匀。浆液性囊腺癌。女，60岁。A.增强CT示肝脏包膜下种植灶；B.增强CT示沿大网膜、腹膜、胃脾韧带弥漫性多房囊性种植，胃脾韧带处钙化灶。大量腹水。AB双侧浆液性囊腺瘤，女，50岁。增强CT示双侧肿块，有少许分隔及壁结节。粘液性囊腺瘤破裂，女，36岁。A.矢状位T1W示巨大多房性肿块，信号不均匀；B.横断位T2W示多房高信号肿块呈蜂窝状，右侧壁破裂，粘液样物质溢出；C.横断位脂肪抑制增强T1W示肿瘤壁及分隔强化。ABC交界性粘液性肿瘤，女，20岁。增强CT示一巨大、多房囊性肿块，密度不均，实质部分强化。BA乳头状浆液性囊腺癌，女，53岁。A.横断位T2W示子宫旁多房肿块，有不规则实质性成分，囊内有乳头状突起。B.横断位脂肪抑制增强T1W示乳头状突起有明显强化，实质部分强化程度低于乳头状突起。浆液性肿瘤粘液性肿瘤临床表现良性卵巢肿瘤25％20％恶性卵巢肿瘤50％10％比例良性60%，低度恶性15％，恶性25％良性80％，10～15％低度恶性，5～10％恶性影像学表现大小比粘液性瘤小常较大，甚至巨大壁/分房薄壁囊肿，通常无分房多发，囊性成分小，蜂窝状信号特点恒定可变乳头状突起常见少见钙化沙砾样，常见线状，少见双侧罹患常见少见癌病常见腹膜假粘液瘤良、恶性上皮性肿瘤的区别良性上皮性肿瘤恶性上皮性肿瘤成分完全为囊性较大软组织肿块伴坏死壁厚度薄3mm厚内部结构缺乏乳头状突起腹水没有腹腔内及子宫前方可见其它-腹膜种植，盆壁侵犯，腺病卵巢宫内膜样癌占10～15%其中15～30%与子宫内膜癌及子宫内膜增生同时发生几乎所有都有子宫内膜异位产生；30～50%病例见双侧卵巢受累影像学表现非特异，较大囊实性肿块，并可见子宫内膜增厚BA卵巢宫内膜样癌和子宫内膜癌，女，38岁。A.卵巢内膜样癌，增强CT示右下腹见一囊实性肿块，实质部分强化，壁厚不规则。B.子宫内膜癌，增强CT示子宫内膜增厚，伴结节样强化的肿块。透明细胞癌占5%75%分期为I期，预后较好，全部由子宫内膜异位发展而来影像学表现单房及大囊内含有实质性突起，囊边缘光滑，囊内信号（T1W）从低到很高，实质性突起类圆形，数量少影像学表现与低度恶性浆液性肿瘤及浆液性囊腺癌相似，鉴别诊断中需考虑透明细胞癌BA透明细胞癌。女，42岁。A.矢状位T2W示一大囊性肿块，周围可见不规则低信号的实质成分。B.矢状位脂肪抑制T1W示肿块的实质部分明显强化。Brenner肿瘤(卵巢纤维上皮瘤)占2~3%很少恶性由含有浓厚基质的移行细胞组成，一般2cm，偶然发现影像学表现：多房囊实性肿块或小实质性肿块CT中等强化，可有钙化MRI低信号（含纤维基质），类似纤维瘤Brenner瘤，女，68岁，意外发现。增强CT示一小的卵圆形肿块，均匀强化。CT表现无特异性。二、生殖细胞肿瘤第二类常见卵巢肿瘤，占15～20%成熟畸胎瘤为良性，其余为恶性，占恶性卵巢肿瘤的5%影像学表现较大非特异性混合性肿块，但以实质成分为主AFP、HCG升高帮助诊断成熟畸胎瘤非典型成熟畸胎瘤，女，16岁。增强CT示一大的有分隔的囊性肿块，部分分隔处可见钙化灶。病灶内未见脂肪成分。成熟畸胎瘤。女，22岁。增强CT示一含有脂肪和钙化的囊性肿瘤。成熟畸胎瘤。A.病例1，中下腹巨大囊性病灶左前部见脂肪和钙化灶；B.病例2，囊性病灶右下方见脂肪密度影。AB成熟畸胎瘤，女，21岁。A.平片示一巨大含有脂肪和牙齿状钙化的肿块。B.轴位T1W示一边界清楚的圆形高信号肿块，内有低信号钙化和壁结节。C.矢状位T2W示肿瘤同皮下脂肪呈等信号，钙化呈低信号，而Rokitansky结节呈高信号。D.肿块在脂肪抑制序列信号明显降低。ABCD成熟畸胎瘤。女，36岁。增强CT示盆腔内一巨大的的、主要为脂肪成分的肿块。成熟畸胎瘤，女，3岁。A.CT平扫示盆腔内子宫上方占位性病变，以脂肪成分占优势，其左侧壁见一壁结节，壁结节内有斑点样钙化。B.CT增强见囊壁和壁结节内软组织成分轻度强化。AB非成熟畸胎瘤占畸胎瘤1%发病年龄20岁良、恶性畸胎瘤区别肿瘤成分钙化分布脂肪密度及信号非成熟畸胎瘤。女，23岁。A.增强CT示盆腔内一巨大囊实性肿块，软组织成分多，并含有少量脂肪和散在钙化灶。B.肾门水平腹部CT增强扫描示病灶在后腹膜的扩展。ABAB非成熟畸胎瘤伴破裂，女，19岁。肾门水平(A)及中腹部(B)增强CT扫描示一巨大，密度不均的肿块，伴散在钙化灶及脂肪成分。图A示病灶破裂，腹膜上见肿瘤组织。非成熟畸胎瘤，女，8岁。CT平扫示下腹部盆腔内巨大囊实性占位，囊壁上多个大小不等壁结节，较大壁结节内含斑块样钙化及小片脂肪成分。余壁结节表现为稍高密度的软组织成分。无性细胞瘤年轻女性多见瘤组织形态类同于睾丸精原细胞瘤，无内分泌功能。但5%肿瘤内含合胞体滋养层细胞，能产生HCG影像学表现分叶状实质性肿块内纤维血管分隔，瘤内有出血或坏死及斑点状钙化无性细胞瘤，女，18岁。增强CT示一巨大分叶状实质性肿块，纤维血管间隔有显著强化，病灶内伴囊变。AB无性细胞瘤，女，17岁。A.轴位T2W示一巨大分叶状肿块，内见中等/低信号分隔。不规则高信号区域为肿瘤坏死。B.轴位增强T1W示肿块不均匀强化，分隔及坏死部分无强化。内胚窦瘤现称卵黄囊瘤20岁左右生长快，预后差AFP升高影像学表现巨大混合性盆腔肿块，可延伸至腹部内胚窦瘤，女，29岁，伴AFP增高（58000IU/ml)。增强CT示盆腔内一巨大囊实混合性肿块，伴腹水。内胚窦瘤，女，1岁。A.CT平扫见子宫上方巨大软组织肿块，密度不均匀，中央见稍低密度坏死组织。B.CT增强见肿块明显强化，坏死组织不规则嵌入肿块实质部分。AFP增高(933ng/ml)AB三、性索-间质肿瘤占8%影响各年龄段由胚胎性腺体腔上皮（性索）的特异性间质细胞衍化而来包括颗粒细胞、卵泡膜细胞、成纤维细胞、睾丸支持细胞（Sertoli’scells）和睾丸间质细胞（Leydig’scells）大部分为良性肿瘤：纤维卵泡瘤，硬化性间质瘤颗粒细胞瘤最常见性索-间质肿瘤，最常见的产生雌激素的肿瘤，分为成人型、幼年型。多发生于绝经期及绝经后妇女高雌激素水平产生子宫内膜增生、息肉、癌，子宫增大、内膜增厚、出血。3～25%病例产生子宫内膜癌。影像学表现实质性肿块内有不同程度出血、纤维变、分叶囊性变，使肿瘤信号不均或完全为囊性肿瘤颗粒细胞瘤，女，55岁。增强CT示盆腔内一巨大混合性肿块，呈分叶状外观，病灶右半部可见呈“葡萄串”样的多囊病灶，左半部的实质成分呈不规则强化。AB颗粒细胞瘤，女，71岁。A.矢状位T2W示分叶状多房囊性肿块，类似于囊样腺癌，未见乳头状突起。B.脂肪抑制矢状位增强T1W示多发间隔强化，大量囊性部分无强化。颗粒细胞瘤，女，6岁。A.CT平扫示子宫右上方多房囊样改变，内见细条状分隔。B.CT增强可见分隔有明显强化。AB纤维卵泡瘤纤维瘤和卵泡膜瘤为良性肿瘤卵泡膜瘤由富含脂质的间质细胞构成，有雌激素活性纤维瘤没有卵泡膜细胞，没有雌激素活性发生于绝经期或绝经后妇女纤维瘤是最常见的性索-间质肿瘤，由成纤维细胞和胶质组成实质性肿瘤，表现类似于恶性卵巢肿瘤，会产生腹水和Meig’s综合征纤维卵泡瘤影像学表现CT：密度均匀的实质性肿块，延迟增强，可见钙化MR：T1W低信号，T2W很低信号，散在高信号代表水肿或囊性变卵巢肿瘤内含有纤维成分的有：纤维瘤、纤维卵泡瘤、囊性纤维腺瘤和Brenner肿瘤，纤维成分在T2W呈低信号鉴别诊断：有蒂的浆膜下子宫平滑肌瘤和阔韧带的平滑肌瘤浆膜下肌瘤由子宫动脉供血，卵巢肿瘤由卵巢动脉供血观察子宫或卵巢肿瘤表面血管，可区别卵巢纤维瘤和平滑肌瘤ABC纤维瘤，女，53岁。A.平片示盆腔内大量不定形钙化。B.轴位T1W示边界清楚的圆形肿块，弥漫性低信号代表钙化。C.轴位T2W示肿块低信号，伴高信号囊变。陷窝内少量腹水。ABC纤维卵泡膜瘤，女，46岁。A.轴位T1W示右侧附件区圆形低信号肿块。B.T2W肿块为等低信号，内见高信号水肿。C.增强脂肪抑制肿块周围强化，中央水肿区未见强化。浆膜下子宫平滑肌瘤，女，28岁。矢状位T2W示子宫后方巨大以低信号为主肿块，表面见低信号流空血管。硬化性间质瘤少见的良性肿瘤80%发生于20～30岁女性影像学表现T2W：较大，信号不均匀，有高信号的囊性成分，实质成分呈中等信号至高信号动态增强：呈现周围向中心强化过程（血管位于周围，中央为胶原成分）鉴别于纤维瘤——强化程度不及硬化性间质瘤硬化性间质瘤，女，28岁。增强CT可见子宫左前方边缘清晰肿块，周围明显强化。Sertoli－Leydig细胞肿瘤发生于30岁以下的女性低度恶性，占0.5％，引起男性化30％有激素活性多种组织成分：癌、间充质、粘液样上皮组织影像学表现边缘清晰，有强化的肿瘤，内有囊性变ABCSertoli-Leydig细胞瘤，女，23岁。A.轴位T1W示边缘清晰的卵圆形低信号肿块。B.轴位T2W示肿块呈中等信号，伴多发类圆形囊肿。C.增强脂肪抑制示肿块实质部分明显强化。Collision肿瘤少见两种肿瘤共存，但组织学表现截然不同ABCollision肿瘤，女，46岁。A.增强CT示典型畸胎瘤。B.盆腔增强CT示多房囊性肿瘤，为黏液性囊腺瘤。另见一子宫肌瘤。四、转移性肿瘤主要发生于胃和结肠肿瘤转移其次为乳腺、肺和对侧卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的10％鉴别原发或转移性对临床治疗和预后有意义转移瘤影像学表现无特异性，可以是实质性肿瘤或囊实性混合性肿瘤Krukenberg肿瘤：起源于胃肠道，有分泌粘液的印戒细胞，双侧性，T1W、T2W实质部分低信号，内部有高信号粘液成分AB胃癌转移双侧Krukenberg瘤，女，38岁。A.轴位T2W示双侧囊性肿块内见低信号实质部分。左侧较右侧小。B.增强脂肪抑制见肿瘤间隔及实质部分明显强化。鉴别诊断浆液性囊腺瘤薄壁，单房或多房肿瘤，内充满浆液，有时与囊肿或缺乏壁结节的成熟畸胎瘤相似粘液性囊腺瘤相对少见，多房，较大，有时与囊肿或缺乏壁结节的成熟畸胎瘤相似恶性上皮性肿瘤特征厚而不规则的壁，厚的分隔，乳头状突起，大的软组织成分伴有坏死鉴别诊断卵巢肿瘤伴有子宫内膜增生或癌卵巢宫内膜样癌，颗粒细胞肿瘤，偶尔见于卵泡膜瘤和纤维卵泡瘤实质性肿瘤在T2W含有低信号纤维瘤，Brenner肿瘤，偶尔见于纤维卵泡瘤虽然非常少见，卵巢宫内膜样癌是继透明细胞癌后起源于子宫内膜异位的最常见的恶性肿瘤鉴别诊断脂肪密度或信号出现是畸胎瘤的特异性诊断，成熟畸胎瘤呈囊性成分为主内含钙化，不成熟畸胎瘤以实质成分为主内伴小的脂肪及散在钙化灶恶性生殖细胞瘤包括无性细胞瘤和内胚窦瘤等，前者内含纤维血管间隔；后者呈大的以实质为主肿块，发生于年轻女性，20～30岁，血清学检查有益于诊断有明显强化的卵巢肿瘤不多见，有硬纤维间质瘤，Sertoil－Leydig瘤，纤维囊性瘤鉴别诊断含有钙化的肿瘤有浆液性上皮瘤，纤维卵泡瘤，成熟和不成熟畸胎瘤，Brenner肿瘤双侧性肿瘤考虑转移性和浆液性上皮样肿瘤卵巢肿瘤不能归入一种组织类型，需考虑Collision肿瘤结论上皮性最常见，囊性为主，单房或多房，如果为恶性，则实质成分为主，乳头状突起是一个明显特征，多发乳头状突起表明是低度恶性或恶性肿瘤结论生殖细胞瘤CT、MR中畸胎瘤含有脂肪成分，恶性生殖细胞肿瘤为大的混合性（囊实性）肿块，肿瘤标记（AFP、HCG