中医内科-咳嗽

概述1.定义：是指外感或内伤等因素，导致肺失宣肃，肺气上逆，以咳嗽或咯吐痰液为主要特征的疾病。古代将有声无痰为咳,有痰无声为嗽,一般多为痰声并见,难以截然分开,故现在以咳嗽并称。2.历史沿革（1）咳嗽病名最早见于《内经》,该书对咳嗽的病因、症状、证候分类、病理及治疗等作了系统的论述。病位：在肺如《素问·宣明五气》篇说:“五气所病……肺为咳。”病因：归纳为外邪犯肺和他脏及肺《素问·咳论》篇说“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气,邪气以从其合也。”又说：“五脏六腑,皆令人咳,非独肺也分类：《内经》依据咳嗽的不同表现,将其分为五脏咳和六腑咳。这种脏腑分类的方法,为后世医家对咳嗽病证的研究奠定了理论基础。2．历史沿革（2）隋·巢元方《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称,除五脏咳外,尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等,虽然体现了辨证思想,但名目繁多,临床难以掌握。（3）明·张景岳执简驭繁,将咳嗽分为外感、内伤两大类。《景岳全书·咳嗽》篇指出:“以余观之,则咳嗽之要,止惟二证。何为二证?一曰外感,一曰内伤而尽之矣……但于二者之中当辨阴阳,当分虚实耳”。此种分类方法临床实用。2．历史沿革2.历史沿革治疗上《景岳全书·咳嗽》指出:“外感之邪多有余,若实中有虚,则宜兼补以散之。内伤之病多不足,若虚中夹实,亦当兼清以润之”,提出外感咳嗽宜“辛温”发散为主,内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治疗原则,丰富了辨证论治的内容。2．历史沿革(4)虞传《医学正传》中强调治咳必须重视调畅气机,认为“欲治咳嗽者,当以治痰为先。治痰者,必以顺气为主,是以南星、半夏胜其痰,而咳嗽自愈；枳壳、橘红利其气,而痰饮自降”,补充了咳嗽的治疗内容。此外，虞抟、叶天士等对咳嗽治疗的论述，对临床都有参考价值。3.范围外感咳嗽----上呼吸道感染，急性支气管炎内伤咳嗽痰热郁肺----肺炎，支扩并感染痰湿郁肺----慢支肺气肿肝火犯肺----胸膜炎，肺炎肺阴亏耗----支气管扩张（一）病因1.外感六淫：指六淫之邪,侵袭肺系。病因病机多因起居不慎,寒温失宜,或过度疲劳,肺的卫减退或失调天气冷热失常外感六淫风冬春寒冷——夹寒——风寒咳嗽春夏温热——夹热——风热咳嗽秋季——夹燥——风燥咳嗽夹他邪袭肺（一）病因2.内邪干肺：指脏腑功能失调，累及于肺，导致咳嗽。其它脏腑病变涉及于肺肺脏自病两方面痰湿犯肺肝火犯肺肺阴亏耗2.内邪干肺（1）痰湿犯肺：饮食不节，嗜烟好酒辛温燥烈熏灼肺胃过食肥甘辛辣炙煿，酿湿生痰平素脾运不健,精微不归正化变生痰浊痰浊痰浊上干于肺,阻塞气道咳嗽（2）肝火犯肺2.内邪干肺情志不遂郁怒伤肝肝失条达日久气郁化火肝脉布胁而上注于肺气火循经犯肺（3）肺脏自病：2.内邪干肺肺系疾病迁延不愈阴伤气耗肺的主气功能失常肃降无权肺气上逆作咳（二）病机1.病变脏腑：主脏在肺,与肝（肝火犯肺）、脾有关（脾湿犯肺）,久则及肾（指肺虚日久，累及于肾，肾不纳气，病人由咳而喘）。2.病机：邪（内、外）犯于肺,肺气上逆。3.病理性质：外感咳嗽属于邪实,为六淫外邪犯肺,肺气壅遏不畅所致；内伤咳嗽，邪实与正虚并见。它脏有病而及肺者,多因实致虚。如肝火犯肺者,气火灼伤肺津；痰湿犯肺者,因湿困中焦,不能化为精微上输以养肺,反而聚生痰浊,上干于肺。肺脏自病者,多因虚致实。如肺阴不足，阴虚火炎，灼津成痰；或肺气亏虚，气不布津，凝聚成痰。内伤咳嗽与外感咳嗽又相互影响。外感咳嗽迁延失治，邪伤肺气，可转为内伤咳嗽；内伤咳嗽，由于脏腑失调，卫外功能低下，又易招致外感。病机4．病理因素主要为“痰”和“火”。三、诊查要点（一）诊断依据临床表现：咳嗽，咯痰为主证。病史：外感咳嗽,起病急,病程短,常伴肺卫表证。内伤咳嗽,常反复发作,病程长,多伴其它兼证。辅助检查：如血常规、血沉、痰培养、胸部X线透视或摄胸片,以资协助诊断。（二）鉴别诊断1.与咳喘证：咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现,不伴喘证；咳喘则咳而伴喘,常因咳嗽反复发作,由咳致喘,临床以咳喘并作为特点。2.哮病：喉中哮鸣有声为特征。3.肺痨：咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦4.肺癌：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，恶液质。四、辨证论治（一）辨证要点1.辨外感、内伤发病兼症性质治疗急短恶寒发热头痛多属实祛邪利肺新病等肺卫表证症状外感久反复发伴他脏见证邪实正虚祛邪止咳作病程长扶正补虚内伤2.辨痰的色、质、量、味。咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚；痰多的常属湿痰、痰热、虚寒；痰白而稀薄的属风、属寒；痰黄而稠者属热;痰白质粘者属阴虚、燥热；痰白清稀,透明呈泡沫样的属虚、属寒；2.辨痰的色、质、量、味。咯吐血痰,多为肺热、阴虚；如脓血相兼的,为痰热瘀结成痈之候；咳嗽,咯吐粉红色泡沫痰,咳而气喘,呼吸困难者,多属心肺阳虚,气不主血；咳痰有热腥味或腥臭气的为痰热,味甜者属痰湿,味咸者属肾虚。（二）治疗原则外感咳嗽：祛邪利肺标实为主：祛邪止咳本虚为主：扶正补虚内伤咳嗽还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。治疗禁忌⑴外感咳嗽忌用补涩之品,以免留邪。(2)内伤咳嗽忌用汗法，以免耗损气阴。⑶用药要清轻平和，主要是轻与平。《石室秘录》：“肺乃娇脏，咳轻治不可重施”。轻——《内经》：“治上焦如羽，非轻不举。”平——肺为“娇脏”不耐寒暑，因此清肺不可过用寒凉药，温肺不能过用温热药。故临床有辛不过三，麻不过六。（4）注意保持大便通畅。证治分类外感咳嗽1.风寒袭肺证主症：咳嗽声重,气急,咽痒,咯痰稀薄色白.兼症（风寒表证的症状）：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗。舌脉：舌苔薄白,脉浮或浮紧。证机概要：风寒袭肺,肺气失宣。治法：疏风散寒,宣肺止咳。治法：疏风散寒,宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散加减。桔梗、白前、陈皮——宣肺利气,化痰止咳紫苑、百部——温润降逆，润肺止咳。荆芥、生姜——疏风解表甘草——调和药性，止咳。兼证：①风寒兼湿：湿邪内郁，复感风寒。兼见咳嗽痰多,胸闷,苔腻,脉濡。治疗疏风散寒，燥湿化痰。方中加半夏、厚朴、茯苓，或改用杏苏散。②兼里热，即表寒里热俗称“寒包火咳”表寒未解,里有郁热,热为寒遏,症见咳嗽音哑,气急似喘,痰粘稠,口渴,心烦,或有身热,加生石膏、桑皮、黄苓以解表清里。也用麻杏石甘汤。2.风热犯肺证主症：咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑，咯痰不爽,痰粘稠或黄。兼症（风热表证）：喉燥咽痛，口渴，鼻流黄涕,头痛,身楚,或恶风,身热等表证。舌脉：舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。证机概要:风热犯肺,肺失宣肃。治法:疏风清热,宣肺止咳。方药:桑菊饮加减。桑叶、菊花、薄荷、连翘——疏风清热杏仁、桔梗、甘草——宣肺止咳，化痰芦根——清热生津13.风燥伤肺证（指温燥，风热+燥邪伤肺）主症：干咳,连声作呛,喉痒，无痰或痰少而粘，不易咯出，或痰中带血丝。兼症①燥邪的症状：咽喉干痛,唇鼻干燥，口干。②风热表证的症状：鼻塞,头痛,微寒,身热等。舌脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。证机概要:风燥伤肺,肺失清润。治法:疏风清肺,润燥止咳。方药：桑杏汤加减。桑叶、豆豉——疏风解表杏仁、象贝母——肃肺止咳沙参、梨皮、栀子皮——生津润燥，清热。内伤咳嗽1.痰湿蕴肺证主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多。兼症（痰湿中阻）：进甘甜油腻食物加重，胸闷,院痞，呕恶，食少体倦,大便时溏。舌脉：舌苔白腻,脉象濡滑。1.痰湿蕴肺证证机:脾失健运,聚湿生痰，上渍于肺,壅遏肺气。治法:燥湿化痰,理气止咳。方药:二陈汤合三子养亲汤加减。《景乐全书》：“痰生于脾胃，宜实脾燥湿，又随气而升，宜降气为先。”实脾————二陈汤、二陈平胃散降气————三子养亲汤2.痰热郁肺证主症：咳嗽，气息粗促，喉中有痰声，痰多质稠厚或稠黄,咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰,胸胁胀满,咳时引痛。兼症（肺热）：面赤,或有身热,口干欲饮水。舌脉：舌质红,舌苔薄黄腻,脉滑数。证机概要:痰热壅肺，肺失肃降。治法：清热肃肺,豁痰止咳。治法：清热肃肺,豁痰止咳。方药：清金化痰汤加减黄芩、栀子、知母、桑白皮——清泄肺热桔红、桔梗、瓜蒌仁——顺气化痰麦冬、贝母、甘草——润肺止咳茯苓——健脾化痰3.肝火犯肺证主症：上气咳逆阵作，咳引胁作痛，常感痰滞咽而咯之难出,量少质粘,或如絮条。兼症（肝郁化火）：症状可随情绪波动而增减,胸胁胀痛，咽干口苦，目赤。舌脉：舌红或舌边红,舌苔薄黄少津,脉弦数。证机概要:肝郁化火,上逆侮肺，肺失肃降。治法:清肺泻肝,顺气降火。方药:黛蛤散合加减泻白散加减。加减泻白散：桑白皮、地骨皮——清泄肺热。陈皮、青皮、茯苓——行气化痰五味子——收敛肺气人参——益气补中甘草、粳米——和中4.肺阴亏耗证主症：干咳,咳声短促，痰少粘白,或痰中带血丝，声音逐渐嘶哑。兼症（肺阴虚）：口干咽燥，午后潮热,颧红,盗汗，日渐消瘦,神疲。舌脉：舌质红少苔,脉细数证机概要:肺阴亏虚,虚热内灼,肺失润降。治法:滋阴清热，润肺止咳。4.肺阴亏耗证方药:沙参麦冬汤加减。沙参、麦冬、花粉、玉竹——滋养肺阴桑叶——清散肺热甘草、扁豆——甘缓和中加减法：①可加贝母、甜杏仁、百合、桔梗润肺化痰；②阴虚火旺，加地骨皮、青蒿、鳖甲、胡黄连清虚热；③兼有痰热，加海蛤粉、知母、黄苓清热化痰；【体会】1.咳嗽轻重的鉴别。咳嗽发音部位深浅：深---重浅—--轻痰是否易出：不易咳出---重易咳出---轻2.脉象的变化。右脉浮大有力大于左脉为外感咳嗽；左脉大于右脉为内伤咳嗽。右寸脉有力，易治（肺气不虚）；右寸脉无力，肺气已虚难治。3.用药，痰不易出加桔梗，咳嗽夜甚加当归。4.咳嗽变异性哮喘。预防调理1、注意气候变化，防寒保暖。2、忌肥甘厚味，辛辣刺激。外感----饮食清淡阴虚----清热生津：玉竹、沙参、罗汉果3、加强体育锻炼，空气清新。病例分析王XX，男，65岁，退休厨师，形体肥胖，嗜烟，以反复咳嗽咯痰四年，加重两周为主诉入院。患者于四年前开始出现咳嗽咯痰，痰多色白，症状反复，未作系统治疗，痰量逐渐增多，尤以晨起咳甚。两周前因受凉而见恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在门诊求治，服用宣肺解表的中药，外感症状缓解，仍发热，咳嗽，咯痰，痰多黄稠难咯出，胸满气粗，口干欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。（诊断，辨证分型，治法，方药）诊断：咳嗽辨证分型：痰热郁肺治法：清热化痰方药：清金化痰汤去知母、陈皮或千金苇茎汤加味：鱼腥草、海蛤壳、葶苈子、瓜蒌皮、花粉