造口旁疝的预防和外科治疗

造口旁疝的预防与外科治疗prevetionandsurgicaltechniqusforparastomalherniaGastroinstinalandAnorectalsurgery1staffiliatedhospital,STUMED概念腹腔内器官或组织从造口旁的组织薄弱、缺损处突出而形成的疝是各种造口手术最常见的晚期并发症之一造口旁疝：与造口有关的腹壁切口疝图片图片图片发生率有人认为：只要造口长期存在，迟早会发生造口旁疝•结肠造口旁疝的发生率为5％-81％•回肠造口旁疝的发生率为1.8％-65％HanssonBM,SlaterNJ,vanderVeldenAS,etal.Surgicaltechniquesforparastomalherniarepair[J].AnnSurg,2012,255(4):685-695.诱发因素：患者相关因素肥胖老年营养不良恶性消耗性疾病阻塞性肺部疾病：慢性咳嗽尿路阻塞疾病：排尿困难长期应用激素诱发因素：手术有关因素1造口位置的选择：经腹直肌旁造口及经腹切口造口最易发生造口旁疝，经腹直肌造口可减少造口旁疝的发生造口方式：腹膜外造口能降低造口旁疝的发生造口技术：简单管型吻合器造口诱发因素：手术有关因素2肌肉血管、神经：操作粗暴，血管神经损伤过多导致肌肉萎缩造口旁血肿：造口止血不彻底，术后局部靴子急诊手术肠管水肿，肠内容物多，系膜过短麻醉：麻醉不满意，强行牵拉缝合，局部张力过大或缝合层次对合不良诱发因素：手术后因素造口旁处感染手术后腹胀或腹水放、化疗影响正常组织代谢体重增加早期或过早劳动造口旁疝的类型A真型造口旁疝：最多见，占90％B造口间疝：多合并脱垂C皮下脱垂：假性疝D假性疝：极少见，由于腹壁薄弱或腹直肌外侧神经损伤所致ＲubinMS，SchoetzDJ，MatthewsJB．Parastomalhernia．Isstomarelocationsuperiortofascialrepair?［J］．ArchSurg，1994，129(4):413-418．EuropeanHerniaSocietyclassificationofparastomalherniasSubclassesofclassificationweredefinedasfollowsTypeI:PH≤5cmwithoutcIH.TypeII:PH≤5cmwithcIH.TypeIII:PH5cmwithoutcIH.TypeIV:PH5cmwithcIH.P:primaryPH.R:recurrenceafterpreviousPHtreatment.M.S´mietan´ski,M.Szczepkowski,J.A.Alexandre,D.Bergeretc.EuropeanHerniaSocietyclassificationofparastomalhernias,Hernia(2014)18:1–6.造口旁疝的危害疝囊内容物反复突出和回缩，交替牵拉腹壁皮肤，破坏了造口器材的密闭性，引起漏出和造口周围皮炎造口旁疝膨隆巨大，影响穿衣和正常生活致肠功能不全，增加护理困难腹部疼痛肠绞窄：由于疝囊颈部较大，发生率低增加患者心理负担造口旁疝的治疗非手术治疗手术治疗造口旁疝的治疗非手术治疗：小而无症状的造口旁疝首先应采用非手术治疗预防方法：包括通便、避免增加腹腔压力的劳动及运动、腹带包扎等方法治疗方法：常采用特制腹带或弹性腹带治疗，可减轻脱垂症状注：大多数患者（80％左右）应采用非手术治疗国产造口旁疝疝带造口旁疝的治疗手术治疗：20%～30%的造口旁疝需要手术治疗，但任何手术方式修补后的复发率可高达30%手术方法：单纯疝环缝合修补术、造口移位及造口旁疝修补术、开放补片修补术、全腹腔镜造口旁疝补片修补术手术治疗：手术适应证1.嵌顿、绞窄、梗阻、瘘管、穿孔及造口缺血者，为绝对手术适应症2.原造口位置不满意，行造口移位同时修补疝3.疝的存在妨碍佩带造口袋或灌洗4.原造口处合并肠脱垂而致绞窄或功能不满意5.疝颈过小复位困难，有急性绞窄的发生或潜在的危险6.造口旁疝巨大，严重影响体形外观7.相对手术适应证：患者看不清造口位置或不能护理造口手术治疗：手术禁忌症1.心肺功能差，不能耐受全麻和手术2.肿瘤复发亦不适合手术手术方式1.原位修补法2.造口移位+缺损区域缝合修补3.开放补片修补4.腹腔镜补片修补(Keyhole、Sugarbaker、Sandwich和Lap-re-Do技术术式)HotourasA,MurphyJ,ThahaM,etal,Thepersistentchallengeofparastomalherniation:areviewoftheliteratureandfuturedevelopments[J].ColorectalDis,2013,15(1):202-214.手术治疗：原位修补法适应证：适合较小的造口旁疝缺点：复发率较高，复发率为65％，大的造口旁疝效果差注意事项：术中钳闭造口，防止污染；术中和术后使用抗生素预防感染手术治疗：造口移位适应证：适合大多数需手术的造口旁疝，特别是伴有造口回缩的患者优点：疗效确切，成功率为69％，多数医师认为造口移位是最可靠的修补法缺点：手术操作较为复杂，存在切口疝发生率高，新造口旁疝发生的可能手术治疗：开放补片修补术适应证：适合大多数需手术的造口旁疝开放式疝修补术常用的放置部位有:腹壁肌肉前放置(Onlay)腹壁肌肉后腹膜前放置(Sublay)腹腔内放置(IPOM/Underlay)开放手术修补在疝环边上做切口（留出补片放置的距离）分离粘连并回纳疝囊补片的放置和固定聚丙烯面对腹壁组织，ePTFE面对腹腔脏器把补片包绕造口组织，并使用长径较长的部分覆盖缺损可用悬吊方法手工缝合。也可以使用钉和装置固定补片。手术治疗：开放补片修补术优点：疗效好，成功率可达95％；在各种修补手术中成功率最高.Keyhole术式复发率较高，为8%～73%，Sugarbaker术式和Sandwich术式复发率较Keyhole术式低。注意事项：补片为异物置入，应注意无菌操作，合理使用抗生素，预防感染发生手术治疗：腹腔镜补片修补术•腔镜技术的广泛应用•修复材料和钉合器械的进步•腹腔镜补片修补造口旁疝取得了良好的效果测量需要的补片规格需要测量缺损以及肠管或组织的尺寸来选择合适的尺寸为了减少复发，请选择大于缺损3－5CM的补片。通过重叠补片裙边来包绕穿过补片的肠管或组织可以避免组织缝合，组织缝合可能造成修补张力。腹腔镜修补技术分离粘连并回纳疝囊需要测量缺损以及肠管或组织的尺寸来选择合适的尺寸以补片长径为轴把聚丙烯面朝外卷起补片选择合适的Trocar把补片放入腹腔。如果必要直接把补片通过皮肤放置入腹腔腹腔镜修补技术把补片包绕造口组织，并使用长径较长的部分覆盖缺损使用缝合或订合将补片开口重叠并固定在腹壁上。手术治疗：腹腔镜补片修补术优点：1.创伤小，恢复快，操作相对简单2.疗效确定（Keyhole术式复发率较高，为8%～73%，Sugarbaker术式和Sandwich术式复发率较Keyhole术式低，但术后肠梗阻等并发症率相对较高）注意事项：1.注意预防感染发生；2.腹腔粘连严重，可能需中转开放补片修补术后注意事项术后3个月不宜体力劳动早期或轻度旁疝，可用腹带保守治疗补片修补术后出现浆液肿或血肿，应穿刺抽液并加压包扎结语外科医生一定要记住，对造口长期生存者，手术最主要的部份是建立造口，即使造口仅有轻度功能不良，对患者的日常生活也将带来极大的不便。建议造口手术一定要很仔细，要在高年资有经验的医生指导下进行，绝不能掉以轻心