2019年造口旁疝的临床诊.ppt

造口旁疝的临床诊断与治疗体会蚌埠医学院第一附属医院胃肠外科姜从桥•姜从桥，主任医师，硕士研究生导师，现任蚌埠医学院第一附属医院胃肠外科科主任，普外科副主任，中华医学会外科学会脾脏学组委员，安徽省外科学会腔镜学组委员，胃肠学组副组长。专长：胃肠道疾病诊断及外科治疗，尤其擅长胃肠肿瘤的标准手术，其中直肠癌内括约肌切除极低位保肛手术填补安徽省直肠癌手术空白，对慢性便秘的诊断及治疗有一定的经验。•随着无张力疝修补概念的深入，性能更好、术后并发症更少的新的补片不断地应用于临床，使得术后疝的复发率大大降低，用补片修补疝时把补片置入在腹壁的哪一层解剖结构中，能使复发率低和并发症少也是当前疝和腹部外科学研究的课题，因此外科医师必须重视预防造口旁疝的发生及其临床处理。造口旁疝的定义•造口旁疝是与肠造口有关的腹壁切口疝，把人体内的肠管和输尿管开口于腹壁而把排泄物排出体外，腹腔内器官或组织从造口旁的薄弱缺损处突出而形成的疝。•造口旁疝多发生于手术后2年内，国内报道发病率为3％～10％。国外报道为10％一36％.•1．造口旁疝的诱发因素•造口旁疝是由腹壁强度降低和腹内压增高等因素造成，这主要包括以下的原因：1.1.手术操作不当：•术中操作粗暴，血管或神经损伤过多导致肌肉萎缩，腹壁强度降低。无菌操作不严格，止血不彻底，术后出现切口感染。麻醉不满意，强行牵拉缝合，局部张力过大以及各层组织对合不良。1.2.造口位置选择不当：•造口旁疝的发生率与造口位置的选择有密切的关系。研究表明，经腹切口的造口其旁疝发生率高于腹部切口旁造口，腹直肌旁造口高于经腹直肌造口，腹膜内造口高于腹膜外造口。1.3.营养状况不佳：•患者过于肥胖，贫血、低蛋白血症、糖尿病和肝、肾功能不全及缺乏维生素等，均可引起造口周围组织愈合不良，增加造口旁疝的发生机会。1.4.腹内压力的升高：•术后患者出现剧烈咳嗽、严重腹胀、排尿困难、腹水或腹内存在较大的肿瘤以及婴幼儿啼哭，均可导致腹内压力升高，从而诱发造口旁疝的发生。•2．造口旁疝的类型•根据造口旁疝疝环所造成腹壁缺损范围的大小，中华医学会外科学分会疝和腹肇外科学组制定的《成人腹壁切口疝的手术治疗方案(修改稿)》将造口旁疝分为小(≤3cm)，中(3～6cm)，大(6～10cm)和巨大(10cm).•文献报道造口旁疝一般分为4种：(1)真性造口旁疝：该疝最常见，占90％，腹膜囊经腹壁缺损突出，位于皮下或组织间；(2)造口间疝：其常合并造口脱垂，腹内肠管随造口肠袢向皮下突出筋膜缺损并其扩大；(3)皮下脱垂：腹壁筋膜完整，因造口处肠袢向外突出所致；(4)假性疝：比较少见。•3.造口旁疝的临床表现•造口旁疝的临床表现取决于其大小及是否出现并发症。早期造口旁疝无明显临床症状，或仅在造口旁有轻微的膨胀。较大的造口旁疝局部可出现明显膨出，立位时腹部出现坠胀牵拉感及腹痛，影响造口部位的护理及日常生活和工作。造口旁疝处肠管发生嵌顿或坏死，可出现急性肠梗阻的临床表现。但是由于造口旁疝的疝颈一般较宽大，发生肠嵌顿绞窄的机会较少。•4．造口旁疝的治疗•造口旁疝的治疗一直是较为棘手的问题。因此无论在国内还是国外都对此持谨慎态度，在造口旁疝的治疗上外科医师的态度较为保守。造口旁疝不能自愈，均需手术治疗。•近年随着医疗技术的提高、专业的发展和各种专业补片的出现，造口旁疝的复发率明显下降，目前国内外对造口旁疝实行手术修补的指征有：•(1)造口旁疝的存在严重妨碍了患者的正常生活；•(2)对原造口不满意，拟造口移位并造口旁疝修补术；•(3)造口处肠袢脱垂引起狭窄或功能不良；•(4)疝的存在影响到造口的护理；•(5)疝颈过小、复位困难、有急性绞窄性肠梗阻或潜在发生危险存在；•(6)造口旁疝巨大(15cm)，严重影响体形外观。•造口旁疝手术治疗的目的在于消除腹壁筋膜缺损，加强腹壁强度，防治疝的复发，因此目前造口旁疝最好的处理方法就是从预防开始做起。手术方式•可归纳为造口移位术、疝的原位修补术，原位修补的方法又分为传统的疝修补术、开放式无张力疝修补术(使用补片)和腹腔镜疝修补术.•传统的造口旁疝修补术是通过自身组织原位修补或另行造口，疗效均差，复发率高达100％。•造口旁疝是一种腹壁疝，基本修补原则与切口疝一样腹直肌鞘前放置补片(Onlay)，肌后腹膜前放置补片(Sublay)，腹膜内放置补片(Underlay)等修补方法。•随着无张力疝修补概念的深入，性能更好、术后并发症更少的新的补片不断应用于临床，使得术后疝的复发率大大降低。•4．1腹直肌鞘前放置补片的造口旁疝修补术方法•造口用碘伏消毒后用小的手术贴贴在造口或用无菌造口袋并重新消毒手术区域铺单并用大的手术贴，切开皮肤皮下组织并分类粘连带找疝囊和疝环，切开疝囊回纳疝内容物并分离远端疝囊。•疝环口用PTS．II线、2-0微桥线、威高线缝合关闭早瘘口周围缺损以能进一个手指为标准，分离腹直肌鞘前的间隙测量造口疝环缺损的大小，选择合适的补片在平补片的偏心处根据造口肠袢直径剪一个十字孔，正好通过肠袢孔四周与肠袢的浆膜层缝合同定，补片超过缺损处3—5cm，将补片腱鞘作双椭圆形缝合固定在补片上方放置负压引。•该手术技术要求比较高，手术费用低，但术后切口感染的机率高。一旦感染，补片必须取出，手术失败。造口旁疝可能会再次出现。•4．2肌后腹膜前放置补片的造口旁疝修补术•首先应将肠造口周同疝囊分离，将疝内容物回纳，将腹膜按造口肠管的大小缝合并肠管固定，不必完整分离疝囊或切除疝囊，在肌肉与腹膜及后鞘之间进行较大范围的分离要超过原缺损范。•在该间隙内放置尺寸相当的聚丙烯补片，在补片的偏心处根据造口肠袢的直径剪一个十字孔正好通过肠袢然后将补片与缺损边缘用单股不可吸收缝合线做间断缝合固定，围绕着肠管将补片与肠管壁缝合6—8针，补片的周边用单股不可吸收线缝合，做间断缝合并放置负压引流同定。•该手术方法由于操作复杂，分离腹膜前间隙困难，难以保证腹膜的完整性，但补片紧贴腹肌后便于血运丰富的腹肌及结缔组织长入与其整合形成补片与瘢痕复合体，补片置于腹膜前问隙，腹内压对补片可产生缝合效应可有效的防止造口旁疝的复发，其复发率可小于10％。4．3腹膜内无张力疝修补术•该术式可分为开放式和腹腔镜手术两种入路方式。•4．3．1开放式造口疝无张力疝修补术(Underlay)•术前要准备好专用造口旁疝的补片，原切口进腹，把疝内容物完全回纳腹腔并松解腹腔内粘连，探查有无肿瘤复发，对巨大造口旁疝的疝环予部分无张力缝合缩小，并根据疝环大小选择适合尺寸的专用补片，补片的尺寸一定要超过疝环至少3—5cm，补片的光滑面朝向腹腔内，补片与腹壁问用1—0Prolene线间断缝合固定，针距0．5cm与乙状结肠肠脂垂或浆膜层缝合，外缘针距1．1—1．5cm固定，要补片与腹壁贴近，在补片前放置负压引流。•4．3．2腹腔镜造口旁疝修补术•随着腔镜技术和有关器械的不断发展和进步，腹腔镜造口疝修补术已成为治疗造口旁疝的一种术式，目前主要有两种方式:一种是Keyhole(钥匙孔)法，另一种是Sugarbaker法。•从文献报道来看，Sugarbaker法在手术操作难度、手术时间及术后的复发率、感染率等方面都具有一定的优势。•造口用碘伏消毒后用小的手术贴贴在造口或用无菌造口袋并重新消毒手术区域铺单并用大的手术贴膜与腹壁粘贴，在造口对侧的上腹部腋前线肋缘下3cm处，行1．2一1．5cm依层切开并置管，以免损伤腹腔内脏器，在第一套管的两侧或同侧置入5mm套管并用无损伤肠钳和超声刀分离粘连并同纳疝内容物探查腹腔内情况。•了解是否伴有切口疝及其他隐匿疝是否肿瘤复发，如果存在其他疝可予以一并修补并测量疝环的大小及造口肠管的周径选择补片大于缺损处3～5cm。•补片固定的原则与腹腔镜下切口疝修补相似，用穿刺针将不可吸收线补片悬吊在腹壁上，然后在补片的死角处用螺旋平头钉合器将补片和腹壁固定，术者用左手从外部对抗力以协助固定，固定距离约为1cm，腔镜下补片与造口肠管的浆膜层固定3～5针，术中分离面大应放负压引流，腹腔镜造口旁疝修补术缺乏长期统计结果，但近期观察显示复发率为5％一20％。腹腔镜行造口旁疝手术时注意事项：•腹腔镜造口旁疝手术的关键不能损伤肠管及造瘘肠管的血供．倘若损伤就宣告腔镜手术失败。发现腹腔内广泛、致密黏连，无法分离或置入穿刺套管及操作器械，或术中肠管破裂，应及时中转开腹手术。•进腹时不能按照腹腔镜胆囊切除术建立气腹时盲穿充气、戳孔，要开放法直视下进腹，避免进腹时损伤肠管。分离黏连时助手通过摇动术前放置好的注射器推杆，从而辨别造瘘肠管，避免损伤。•遇有肠管和腹壁黏连较致密分离困难时．可牺牲部分腹膜而保护肠管；游离疝环周围至少50m范围。有资料发现疝环多位于造瘘肠管内侧或内上方，而造口手术时造口肠管多和侧腹壁缝合固定以避免发生内疝，所以我们发现造口肠管外侧黏连较为致密。•黏连无梗阻症状时勿需过多分离，只要在造口肠管和侧腹壁间分离出间隙通过补片即可；•要选择大小合适的补片，应大于疝环缺损周边至少3～5cm，内环开口大小根据造口肠管的直径来调节，开口的两端要重迭，确保补片和造口肠管紧密贴合，但不要影响肠道功能。补片太小或内环开口太大可引起复发．内环开口太小则易引起肠梗阻；•补片钉合固定时，可适当降低气腹压力至10mmHg，尽量在腹壁较小张力下固定。钉合时先固定补片内环开口及长轴．再钉合疝环边缘处，最后钉合补片边缘。钉合时采用术者单人双手对冲手法，这样可以最大程度的铺平补片。紧贴腹壁牢固钉合。补片可靠的固定是低复发率的保证。•腹腔镜下造口旁疝修补术的技术要求较高，手术的费用也偏高，使得这一手术的广泛开展受到了一定的限制。随着我国经济水平的发展，以及腹腔镜技术的提高，其应用前景是相当广的。4.4.预防性应用疝补片•有预防造口旁疝发生的作用，为患者减少造口旁疝带来的痛苦；虽然增加费用，但比较造口旁疝高发生率和造口旁疝修补的费用以及二次手术给患者带来的痛苦是能够接受的。•为避免预防性疝补片的滥用，我们认为该手术应严格选择存在发生造口疝高危因素的患者，如永久性肠造口、腹壁薄弱(以老年人为主)、有长期腹压增高的因素的患者，肿瘤患者应选择分期早、能彻底切除肿瘤、估计有较长生存期者。•人工补片修补肠造口旁疝的远期疗效还有待于继续临床追踪观察。希望通过介绍这种新手术方式，为造口旁疝手术治疗方法的临床研究提供参考。5.造口旁疝的预防•根据造口旁疝发生的原因，采取不同的针对性措施。如对于过于肥胖的患者要适当控制体重，并加强腹肌锻炼。手术时造口位置选择要合适，以脐部、左下腹或右上腹为常用，尽量避免经剖腹切口造口。•造口直径在1.2~2cm之间，肥胖者可适当扩大，拖出肠管应高出皮肤1cm左右。术中操作要仔细，止血彻底，严格无菌操作并适当应用抗生素。麻醉要满意，在无张力的情况下进行组织缝合。术后要加强支持治疗，预防切口感染和切口愈合不良，同时避免或及早解除引起腹内压增高的因素。6.展望•造口旁疝是肠造口术后的并发症之一。不能自愈，手术修补是唯一有效的治疗手段，手术目的在于修补腹壁缺损，增加腹壁强度，防治疝的复发。•造口旁疝的治疗一直是外科医师较为棘手的问题，对于造口缺损区域的直接缝合修补和造口移位修补有较高的复发率，而用补片治疗造口旁疝明显降低了复发率，但有因污染导致手术失败的可能，因此临床上接受外科处理的造口旁疝患者不到25％。•目前治疗疝的专业单位腹腔镜辅助小切口治疗造口旁疝，利用小切口的优势(处理远端疝囊，合适补片放进腹腔，PTS—II线连续缝合疝环)，又利用腹腔镜的优势。•研究表明，造口旁疝的发病率，腹直肌旁切口高于经腹直肌切口，经原手术切口高于另行造口，腹膜内造口高于腹膜外造口，末段结肠通过腹膜外隧道有效加强了造瘘肠管的固定，避免了腹腔内造口近侧肠段的过度游离，同时减小了腹内压力对造口的直接作用，因而能有效减小造口回缩狭窄、黏膜脱垂和造口旁疝的发病率。•目前材料学的发展非常快，脱细胞组织生物补片对补片感染有了一个比较有效的方法，但是它的牢固度情况还有待一步观察。•临床上有学者主张对有症状的早期造口旁疝应进行早期修补，操作