学生入学健康档案表

学生入学健康档案表学生家长：您好!本校为加强对特异体质学生的管理，有效保障特异体质学生、特定疾病学生的安全成长，为全面掌握情况，建立健全特异体质、特定疾病学生健康档案，对特异体质和特异疾病学生重点在教育教学活动中给予适当照顾，在校生活中因材施教，时刻关注学生课内外情况，及时密切关注学生的健康动态，发现异常及时采取有效措施。望家长积极配合，共同关心下一代健康成长。（备：凡涉及学生个人隐私的校方应当保密）家长未告知学校学生有特异体质、特定疾病的情况，学校教育教学行为并无不当发生事故，校方不承担责任。学生基本资料班级___________姓名性别____民族_____出生年月日：___年月日身分证号码：_________________________籍贯：省___市_______县通讯地址：___________________________________家庭电话：父亲姓名：手机号码：_母亲姓名：手机号码：__其它联络人：__联系电话：__家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:□是□否学生健康史一、你孩子现在的身体状况如何？请在“□”内打√。□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病二、你孩子现在或曾有下列病症吗？请在“□”内打√。疾病类别发生时间目前状况□心脏病□肾病□糖尿病□癫痫□脑炎□高血压□贫血□白血病□血友病□精神疾病□甲亢□输血史□结核病□胃溃疡□哮喘病□麻疹□水痘□腮腺炎□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）□其它─请注明疾病名称__________________________年____月___日仍治疗中己痊愈□手术史手术名称：________________________________年____月___日仍治疗中己痊愈□药物或食物过敏史____________________□过敏药物及食物名称：_________________□残障者请注明部位及级别：_______________________三、家族健康史：家人是否曾患有上述疾病或正在治疗中，请填写上疾病名称，患者与学生关系说明说明：１．上述资料请据实填写，在对应□内划“√”，并请家长签字。２．无论学生有无特殊疾病均请将此调查表交回。３．请一律用黑色中性笔填写。家长签字：年月日鄂尔多斯市康巴什新区第五小学