2011循证医学

循证医学公共卫生与热带医学学院流行病学系江晓玲博士，副教授，硕导Email：[e-mail]循证医学的概念循证医学的特点循证医学的产生主要内容循证医学实践的步骤和系统评价循证医学的概念临床案例患者女，65岁。主因右侧肢体无力，说话不清3.5小时入院。查体：神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2级。既往高血压病史15年。辅助检查：急诊头颅CT显示无出血和其他异常密度影。诊断：脑卒中脑出血：促凝治疗脑栓塞：溶栓治疗脑卒中包括融栓药t-PANOTTOUSE?TOUSE?寻找证据：检索了Cochrane图书馆光盘的系统评价及近两年的MEDLINE资料作为补充。结果显示：颅内出血的风险：溶栓治疗组高于未溶栓组4倍死亡或残疾的危险：6小时内使用溶栓治疗者3个月后死亡或残疾的危险降低17%，3小时内溶栓者似乎更有效。作者结论：溶栓组颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。关于t-PA：提示3小时内使用效果较好，6小时内使用应限于条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。评价证据：查出的系统评价已进行了证据评价，故可直接进入下一步。具体应用证据：（1）结合病人情况，可考虑静脉应用t-PA，剂量不要过大。（2）如果不愿冒早期颅内出血增加的风险，也可不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症（3）医生将意见告诉了病人及家属，由于考虑到价格昂贵和担心出血的风险，病人方面选择了放弃溶栓治疗。临床医生最佳诊疗效果最佳证据病人（求新寻证）（科学决策）（生病就医）循证医学实践示意图最佳证据Evidence-basedMedicine(EBM)指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的科学依据，任何决策需建立在科学证据的基础之上。这些科学证据也应该是当前最佳的证据。一、循证医学的概念（1）EBM概念的核心思想：证据最佳证据：来自于设计合理、方法严谨的临床研究报告。如医学期刊的研究报告，以及对这些研究所进行的系统评价。病人：病人生了病要去找医生医治；医生：医生要正确地诊疗病人除了自己的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，要卓有成效地解决病人的若干疑难问题，还必须不断地更新与丰富自己的知识以及掌握新技能；证据：要去发掘和掌握当前研究的最佳证据。（2）概念的三个组成部份循证医学的概念循证医学的特点循证医学的产生主要内容循证医学实践的步骤和系统评价（一）循证医学产生的背景1.信息与网络的迅猛发展2.人类疾病谱发生变化3.临床科研方法学兴起4.临床经济学的发展对临床实践提出新的要求5.临床医生开始意识到，单凭推理或理论来指导临床行为有时是不可靠的。从理论上认为有效的疗法，在临床实践中不一定真正有效。例1：阿司匹林对急性心肌梗死的疗效：阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大的争论。为此，欧美等多国组织了ISIS-2多中心临床试验，观察了17,000例病人，结果证实口服阿司匹林（162.5mg/d×4周）可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命性再梗死。1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70－80％，AMI的临床治疗水平无疑大大提高。例2：受体阻滞剂与充血性心力衰竭：药理学实验证明，受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。单中心、多中心临床实验却肯定了受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不用受体阻滞剂转为合理使用受体阻滞剂。1948年：第一篇临床对照试验结果在英国发表，确定了链霉素治疗结核的疗效。1972年Cochrane：随机对照试验(RCT)的证据比任何其他证据更为可靠。1976年Glass：Meta-analysis1987年Cochrane：RCT系统评价1992年GordonGyuatt:正式提出循证医学的概念。（二）循证医学发展史1992年在JAMA杂志上发表系列总结性文献，如:Evidence-BasedMedicine-AnewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine.Evidence-basedMedicineWorkingGroup.JAMA,1992,268(17):2420-2425在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane的名字命名的“Cochrane中心”。ArchieCochrane(1909-1988)Cochrane组织标志1993年10月，正式建立了世界范围的Cochrane协作网。1995年以后，国际上著名的医学期刊，如《TheNewEng1andJournalofMedicine》《TheLancet》等纷纷发表有关EBM的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股EBM的热潮。2000年，SackettDL提出循证医学的定义Evidencebasedmedicineistheconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceforcliniciansinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients.Thepracticeofevidence-basedmedicinemeansintegratingindividualclinicalexperiencewiththebestavailableexternalclinicalevidencefromsystematicresearch.(ByDavidSackett,MD,PioneeroftheEBM)慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施。DavidSackett(2000)中国Cochrane中心1996年7月，正式在四川大学华西医院（原华西医科大学附属第一医院）开始筹建；1997年7月获卫生部认可；1999年3月经国际Cochrane协作网正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第15个中心；该中心是亚洲和中国的第一个EBM/Cochrane中心。循证医学中的证据之一Cochranesystematicreview(CSR)很重要的用户是各国政府的卫生决策机构。如：英国的国家医学研究会，美国的国立卫生研究所和卫生决策研究所，澳大利亚的国立卫生研究会等。药厂使用CSR是近年出现的新趋势。广大临床医师、高年级医学生、基层卫生保健工作者是CSR最大的用户群。（三）循证医学应用简况（1）CSR在政府决策中的应用澳大利亚利用CSR结果制定了晚期乳癌的治疗指南；英国有关中风病房的CSR影响了英格兰地区的卫生政策；用CSR结果帮助制定了防治骨质疏松的国家指南；制定了医疗保险政策；在加拿大、美国、荷兰等国家，许多国家的治疗指南的制定者都以CSR为依据。（2）CSR在临床实践中的应用丹麦根据CSR结果取消了对孕妇进行常规超声波检查的规定，节约了大量人、物和财力。印度利用CSR建立了防治失明的国家项目评价标准。加拿大根据CSR结果修订了原定降低中风治疗费用，裁减医护人员的计划。在英国，一篇为低血容量、烧伤和低血浆白蛋白的病人常规补充白蛋白，导致英格兰和威尔士每年增加死亡1000~3000人的CSR引起广泛关注，医务界呼吁禁止盲目使用白蛋白。（3）CSR在医学教育中的应用美国30%以上的大学开设EBM课程。意大利、英国、荷兰用Cochrane图书馆对全科医师进行EBM教育。澳大利亚已将循证医学作为临床医学生必修的基础学科之一，加拿大麦克马斯特大学，要求一名新参与制作系统评价的医学生，至少毕业时在Cochrane图书馆上发表有一篇系统评价。循证医疗(Evidence-basedhealthcare)循证决策(Evidence-baseddecision-making)循证外科(Evidence-basedsurgery)循证内科(Evidence-basedinternal)循证妇产科(Evidence-basedGynaecogy&obstetrics)循证儿科(Evidence-basedpediatrics)循证护理(Evidence-basednursing)（四）循证医学分支循证医学的特点循证医学的概念循证医学的产生主要内容循证医学实践的步骤和系统评价（一）EBM与传统医学的区别1.传统模式的特征（1）认为非系统观察的临床经验是判断诊疗方法的主要途径；（2）认为只要掌握发病机制和病理生理学原理就足以指导临床实践；（3）认为传统的医学培训方法、熟练的技能是指导实践的基础；（4）较少考虑成本效益和卫生经济学。2.循证医学认为：（1）临床经验的许多方面尚未得到充分验证，必须经过仔细分析；（2）临床经验和病理生理学的基础理论不能作为临床实践的全部依据；（3）掌握独立评价证据的方法，对正确认识和引用某些文献的研究结论至关重要；（4）成本－效益是考虑诊疗的重要因素。高素质的临床医生最佳的研究证据患者的参与临床流行病学的基本方法和知识（二）循证医学的基础临床流行病学方法基础循证医学患者的参与最佳研究成果素质良好的临床医生循证医学实践的基础循证医学最佳证据的提供者(doer)最佳证据的应用者(user)。（三）循证医学实践的类别颇具学术造诣的临床流行病学家和统计学家各专业的临床学家卫生经济学家和社会医学家医学科学信息工作者根据临床实践中存在的问题，从全球年逾200余万篇的生物医学文献中，去收集、分析、评价以及综合最佳的研究成果(证据)为临床医生实践循证医学而提供证据。（1）提供者：从事于临床医学的医务人员，包括临床医生、医疗管理和卫生政策的决策者，为了对患者诊治决策以及卫生管理和政策决策的科学化，都应联系各自的实际问题，去寻找、认识、理解和应用最佳最新的科学证据，做到理论联系实践，方能取得最好的结果。（2）应用者：循证医学实践类型证据提供者证据应用者确定临床问题++++++任务收集与评价文献提供最佳证据正确地应用证据专业基础与技能临床实践+++临床流行病学方法学（DME）+++临床统计学++卫生经济学++社会医学++计算机技能++++++++++技术力量团队力量个体循证医学的概念循证医学的产生主要内容循证医学的特点循证医学实践的步骤和系统评价1.确定拟弄清的临床问题2.检索有关的医学文献3.严格的文献评价4.应用证据指导决策5.效果评价，提高临床水平Ⅰ●疑难●重要●发展●提高Ⅱ●关键词●期刊检索系统●电子检索系统Ⅲ●真实性●可靠性●适用性Ⅳ●肯定最佳证据：临床应用●无效或有害：停止／废弃→临床应用●难定的证据：提供进一步研究Ⅴ●终身继续教育●提高临床水平前后比较评价实践循证医学的“五步曲”（一）系统评价的定义：系统评价是一种综合原始研究结果的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集已有的相关的和可靠的研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性和定量合并，最终得出综合可靠的结论。系统评价属于二次研究，主要在复习、分析、整理和综合原始文献的基础上进行。二、系统评价（系统综述，systematicreview,SR）（二）系统评价的分类：定性系统评价(non-quantitativeSR)：用描述的方法，对单个原始研究的结果进行综合总结的过程。定量系统评价(quantitativeSR)：即Meta分析：用定量合成的方法对原始研究进行统计学处理，分析评价其合并效应量的过程。Meta-分析系统评价一：一个核心二：两个类别三：三个组成部分四：四个基础五：五大步骤总结：重点循证医学的概念及核心思想是什么？循证医学实践的具体步骤是什么？与传统医学相比较，循证医学的特点有哪些？什么是系统评价？什么是Meta分析？中英对照循证医学：Evi