呼吸道感染的现状及检测进展

呼吸道感染的现状及检测进展一．呼吸道感染概述二．呼吸道感染诊断的临床需求三．常见呼吸道感染病原体四．病原学诊断的临床应用内容呼吸道感染概述呼吸道感染概述•什么是呼吸道感染？包括鼻、咽、喉、气管、支气管及肺部的感染性炎症•以喉为界：上呼吸道感染，下呼吸道感染呼吸道感染概述1.大多数呼吸道感染，是上呼吸道感染2.高门上呼吸道感染:主要是由病原微生物引起的鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。临床表现：流鼻涕，咽炎，头痛,咳嗽3.下呼吸道感染:发烧,咳嗽,呼吸困难,胸痛,毛细支气管炎,肺炎4.诊率，高住院率呼吸道感染相关疾病上呼吸道感染（URTI）1.普通感冒（急性鼻咽炎）：鼻病毒等，鼻部卡他症状为主，全年发病2.流行性感冒：多为流感病毒引起，起病急，高热，季节性强11-3月3.疱疹性咽峡炎：柯萨奇病毒引起，高热，咽痛，呕吐，夏秋高发4.咽结合膜热：腺病毒引起，高热，咽痛，眼部刺痛，肠道症状，秋冬高发5.扁桃体炎：溶血性链球菌感染为主，咽喉痛，吞咽困难，发热，冬春高发上呼吸道感染起病急，病程较短；一般病情轻，通常自限；预后良好。呼吸道感染相关疾病下呼吸道感染（LRTI）1.急性支气管炎、小儿细支气管等；2.涉及实质组织的感染，肺炎，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)以及支气管扩张急性加重(AEB)3.下呼吸道感染多重症，死亡率高，预后差下呼吸道感染多重症，死亡率高，预后差肺炎的分类及诊断解剖分类：大叶性肺炎（肺泡性肺炎），小叶性肺炎（支气管肺炎），间质性肺炎病原体分类：病毒性肺炎，细菌性肺炎，支原体肺炎，衣原体肺炎，真菌性肺炎患病环境分类：社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP)医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP)诊断程序确定肺炎——指南、共识诊断标准评估严重程度——门诊，住院，ICU治疗确定病原体——指导治疗呼吸道感染相关疾病不同类型病原体肺炎的临床表现可能病原体临床特征细菌急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，C反应蛋白(CRP)升高，肺部实变体征或湿性哕音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布支原体、衣原体年龄60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞10×109/L，影像学可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变病毒多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白缅胞正常或减低，降钙素原(PCT)0.1ug/L，抗菌药物治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）呼吸道感染诊断的目标性治疗疾病/病原体药物时效预后流感/FluA,B金刚烷胺，奥司他韦出现症状后48小时内有基础疾病，老年人预后差毛细支气管肺炎/RSV利巴韦林喷雾重症腺病毒肺炎/腺病毒丙球蛋白7~8天后可出现并发症，如心衰，预后差支原体肺炎/肺炎支原体大环内酯类（儿童首选）/多西环素疗程2~3周军团肺炎/嗜肺军团菌大环内酯类，可联用利福平巨细胞肺炎/巨细胞病毒更昔洛韦呼吸道感染诊断的临床需求临床现状发病I.急性呼吸道感染据我国各类感染首位II.呼吸道感染居我国院感首位III.肺炎在我国发病率高，在各种致死病因中居前5位IV.肺炎是我国5岁以下儿童的发病数及死亡数均居疾病之首V.肺炎是我国65岁以上老年人疾病死亡的首位临床病程迁延、并发症增多，治疗失败检测项目有限，病原学循证资料有限抗生素滥用治疗不足与治疗过度，患者及医疗机构负担重病原学检测的临床意义预防和控制传染性疾病：提示地区性、季节性、爆发性传染病疾病诊断：早期诊断，特异诊断，鉴别诊断，病情及预后评估提高治疗效率：•目标性治疗，指导临床合理用药•减少合并症，提高重症感染的诊治成功率•流行病学回顾性：为经验性治疗提供依据呼吸道感染诊断的临床需求临床需求时间迅速：能够在开始治疗前出结果基层诊疗：操作简便，价格合理区分定植菌和实际感染检测对象门诊：初次治疗失败，群居发病（隔离传染患者）住院：临床症状不够典型常规检查结果无指向性重症/ICU呼吸道疾病现状儿科最常见疾病流感高发季节90%门诊病人60~70%住院25%为什么要早期全面检测呼吸道病原体治疗针对性强，预后取决于种类病毒治疗有时效性避免抗生素的滥用及病毒传染病毒自限，检测意义不大？常见呼吸道病原体常见呼吸道病原体不同发病地点病原体谱存在差异美国感染病学会/美国胸科协会成人社区获得性肺炎诊断治疗指南（2007）不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原体谱（1）根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原病毒是婴幼儿CAP常见病原，也是儿童CAP病原学区别于成人的重要特征，病毒病原的重要性随年龄增长而下降。年幼儿CAP50％由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体感染所致。呼吸道合胞病毒是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒1-3和流感病毒A/B。肺炎链球菌是儿童CAP最常见细菌病原。不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原体谱（2）根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在1～3岁婴幼儿中亦不少见。肺炎衣原体多见于学龄期和青少年。此外，嗜肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。年龄越小，越易发生混合感染，婴幼儿常见有病毒/细菌、病毒/病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染。不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原体谱28天~3月龄病原种类常见病原少见病原细菌肺炎链球菌非发酵革兰氏阴性菌大肠埃希菌百日咳杆菌肺炎克雷伯菌流感嗜血杆菌(b型、不定型）金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌非典型病沙眼衣原体病毒呼吸道合胞病毒巨细胞病毒副流感病毒(I型、Ⅱ型、Ⅲ型)流感病毒(A型、B型)腺病毒人类偏肺病毒儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原体谱＞3月龄～5岁病原种类常见病原少见病原细菌肺炎链球菌肺炎克雷伯菌流感嗜血杆菌(b型、不定型）大肠埃希菌卡他莫拉菌结核分枝杆菌金黄色葡萄球菌非典型病肺炎支原体嗜肺军团菌肺炎衣原体病毒呼吸道合胞病毒鼻病毒腺病毒人类偏肺病毒副流感病毒(I型、Ⅱ型、Ⅲ型)肠道病毒流感病毒(A型、B型)人禽流感病毒新型冠状病毒EB病毒麻疹病毒儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原体谱5~15岁龄病原种类常见病原少见病原细菌肺炎链球菌化脓性链球菌金黄色葡萄球菌结核分枝杆菌流感嗜血杆菌(b型、不定型）非典型病肺炎支原体嗜肺军团菌肺炎衣原体病毒流感病毒(A型、B型)腺病毒EB病毒新型冠状病毒人禽流感病毒儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)病原学诊断的临床应用病原体的检测方法抗原检测微生物检测系统间接免疫荧光马赛克组合多重核酸检测呼吸道病原体检测方法特异性抗体检测病毒抗原的测定细菌培养和药敏分子生物学优点缺点病毒分离培养特异性高，金标准耗时，敏感性低，技术要求高监测耐药情况样本易污染，结果影响大感染证据，检测快速敏感性低，不能区分污染/定植受抗体动力学影响早期诊断，特异及敏感性高敏感性高，检测快速实验室条件要求高，不宜推广血清诊断血清学IFAELISA补体结合实验凝集法血凝抑制优点特异性高大样本量检测早期诊断敏感操作简便缺点假阴性假阳性不特异不能指示现症感染不特异部分病毒适用IgGIgAIgM免疫动力学病原体潜伏期IgM出现时间持续时间肺炎支原体14~21天一周左右3~6个月流感病毒（A&B）1~7天一周左右2~3个月呼吸道和胞病毒3~7天一周左右2~3个月腺病毒2~14天一周左右2~3个月肺炎衣原体~30天2~3周左右2~6个月嗜肺军团菌2~10天一周左右3~6个月间接免疫荧光（IFA）原理病原体涂片：细菌、真菌、弓形体和寄生虫病原体感染细胞：病毒、支原体和衣原体等冰冻组织切片：寄生虫载片包被有抗原的基质特异抗体荧光标记的抗人IgM抗体包被基质间接免疫荧光法检测的优势标准化高效率高特异性技术成熟，重复性好，可自动化适用范围广基质制备：无生化提纯步骤，抗原接近真实三维构象标准判读：典型荧光模式，避免非特异荧光干扰基质组合：同步完成多种疑似病原体鉴别诊断成本节省：同次操作即可获得多个结果检测简易，取材方便急性呼吸道感染住院患儿多种病原感染调查总检测样本(例)316病原体未检出样本（例，%）152(48.1)病原体检出样本（例，%）164(51.9)病原体检出样本例数%占比单项感染5030.5混合感染11469.5混合感染，两项病原体5231.7混合感染，三项病原体3722.6混合感染，四项病原体148.5混合感染，五项病原体95.5混合感染，六项病原体21.2Dan,Peng,etal.Multipathogeninfectionsinhospitalizedchildrenwithacuterespiratoryinfections.VirologyJournal6.1(2009):1-7.混合感染并不少见406例呼吸道感染患者血清呼吸道病毒IgM抗体检测结果分析不同年龄组呼吸道病毒IgM抗体检测结果比较[例数，（%）]年龄(岁)例数RSVADVCOXRVEBVCMVVZVECHOIFV-AIFV-B0~20548(15)8(15)2(4)5(9)1(2)5(9)1(2)5(9)20*(37)12(22)21~407314(19)6(8)6(8)4(5)4(5)10(14)2(3)6(8)12(16)11(15)41~6014014(10)13(9)6(4)11(8)6(4)17(12)9(6)7(5)13(9)10(7)6113911(8)7(5)5(4)12(9)4(3)11(8)2(1)4(3)17(12)17(12)合计40647(12)34(8)19(5)32(8)15(4)43(11)14(3)22(5)62(15)50(12)注：与其他三个年龄组比较，﹡P0.01杨俊玲，赵凤莲等，临床内科杂志.2010,27(3):196-197急性上呼吸道疾病和大部分的下呼吸道疾病是由细菌以外的病原引起，其中以呼吸道病毒最常见呼吸道感染患者军团菌抗体水平调查1554份不明原因呼吸道感染病人血清军团菌抗体水平检测结果菌型抗体滴度(1:)抗体滴度阳性率（%）448163264128Lp115410.06Lp2154310.00Lp31519833610.46Lp4153631110.06Lp5152118110.13Lp6106711491916325166.74Lm143616272727412.07王刚毅，陈悦等，ChinJDisControlPrev2005Feb;9(1)在我国流行的LP血清型并不仅是Lp1肺炎是全球5岁以下儿童死亡的首要病因肺炎18.3%据WHO最新统计：肺炎是全世界儿童因感染导致死亡最主要的单一原因[1]2015年肺炎造成了大约922,000名儿童的死亡[1]全球每年有156,000,000例儿童患肺炎[2][1][2]OlliRuuskanen,etal.lancet.2011,377:1264-75.[3]LiLiu,etal.thelancet.2012,379:2151-61.全球5岁以下儿童死亡病因[3]根据结构分类实质性肺炎间质性肺炎根据患病环境分类CAP(社区获得性肺炎)HAP(院内获得性肺炎)根据病因分类感染性（细菌、病毒、真菌）非感染性（理化因素、变态反应）肺炎的分类36肺炎常见病原体细菌病毒真菌支原体立克次体寄生虫37[4]2007美国成人社区获得性肺炎管理指南[5]占扬清.成人社区获得性肺炎的病毒病原学及临床特征分析[D].广州医学院,2010.[6]曹彬,谷丽,王辰.病毒性肺炎:理解和困惑[A].呼吸与危