重症肠内营养

危重患者的肠内营养——谢磊一项中国肠外肠内营养协会(CSPEN)的调查数据表明：即使在中心城市的大型医院，约15%的营养不良风险病人，不能得到营养支持科室营养不良（％）营养不良风险（％）营养支持（-3天）营养支持（5天）营养支持比例（％）普通外科12.429.213.226.439.6(+10.4)胸外科15.142.09.820.129.9(-12.1)呼吸20.537.95.27.712.9(-25)消化27.246.810.821.932.7(-14.1)肾科30.043.01.24.65.8(-37.2)神经科11.337.84.07.311.3(-26.5)平均18.738.68.016.024(-14.6)中国营养不良及治疗现状*摄入减少：不愿进食不能进食进食不消化吸收*需要增多：组织生长感染控制器官功能修复机体复原危重患者的营养---摄入减少，需要增多１.分解代谢合成代谢２.营养物质代谢障碍糖、脂、蛋白质代谢紊乱危重患者的营养----利用障碍营养评定血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值半衰期营养不良参考值白蛋白20天〈35g/L转铁蛋白8天〈2.0g/L前白蛋白1~2天〈0.2g/L视黄醇结合蛋白12小时〈0.1g/L营养状态的评定（1）目前没有一种体征或血清学指标作为判断营养不良的“金标准”。临床上常常结合病史和体征进行判断。体重（BMI）是营养评定中最简单，直接而又可靠的指标。6个月内体重下降超过10%，为营养不良的高危病人。营养状态的评定（2）体重指数（BODYMASSINDEX，BMI）:BMI=体重kg/身高2(m2)蛋白质热量营养不良（ProteinEnergyMalnutrition，PEM）等级BMI正常18=BMI25蛋白质热量营养不良I级17.0-18.0蛋白质热量营养不良II级16.0-16.9蛋白质热量营养不良III级16营养状态的评定（3）危重患者的营养支持---陷阱多多血糖高呼吸负担过重、应激加重、细菌繁殖、脂肪储存血脂高氧弥散障碍、免疫下降、糖利用障碍热卡多黄疸、肝脂变营养过多欧阳彬,王吉甫.外科危重患者的营养支持,中国普外临床杂志,1996,11(4):193危重患者的营养---陷阱多多进一步消瘦，伤口不愈内脏蛋白减少，器官功能下降免疫降，感染增多吻合口瘘，术后并发症增加营养不良欧阳彬,王吉甫.细胞因子抗体及地塞米松对小鼠CLP模型心肌细胞ATP含量的影响.中山医科大学学报,2000,21(6):442危重患者的营养支持----举足轻重提高免疫力减少并发症促进疾病恢复维护重要器官功能降低死亡率营养合适问题？热卡到底给多少??怎样顾及各衰竭的器官功能??肠外或肠内营养途径的选择??营养制剂怎样选择??特殊营养素是否有作用??危重病人营养支持指导意见2006年5月中华医学会危重病分会危重患者营养五大进展肠内营养地位大回归肠内营养制剂大发展代谢支持取代静脉高营养，强化胰岛素控制血糖谷氨酰胺双肽肠内营养糖脂肪蛋白质营养经肠道消化吸收,自控需要，且营养素更全面，减少代谢并发症增加门脉血流，改善腹腔脏器灌注促进胃肠道激素释放，增加胆囊收缩，减少肝胆并发症维护肠道粘膜机械、免疫、生物及化学屏障，减少感染发生率费用较肠外营养低1920’s静脉输液1960’s糖脂双能源进食1980’s代谢支持1970’s静脉高营养1990’s肠内营养回归2000’s肠内营养大发展发展的足迹肠外营养狂热期肠外营养疑惑期肠内营养回归期肠外和肠内营养地位的变化肠内营养：为尽一切可能去利用的营养途径肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养的病人,实行肠外营养肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养静脉补液：营养良好，7-10天内能恢复正常饮食的病人，补液即可神经疾病肿瘤胃肠道儿科老年•已经存在营养不良•将要发生营养不良牙科/五官科肠内营养适应症营养不良大手术后昏迷吞咽困难叶某,男,25岁,警察诊断：刀伤(腔静脉、门静脉胰腺)腔静脉堵塞左胸腔积血（沙布填塞）创伤性胰腺炎腹腔感染（开放引流）脓毒血症感染性休克肠麻痹急性肾功能衰竭ARDS中毒性脑病多发创伤１.尽早利用肠道２.尽可能利用肠道３.维护肠道细菌屏障４.减少肠道营养并发症５.合理选用肠道营养制剂怎样实施肠道营养1.尽早利用肠道大创伤、手术、感染或休克复苏后24-48小时内2.尽可能利用肠道鼻胃管鼻空肠管胃造瘘空肠造瘘PEG胃/小肠PEG胃空肠细针穿刺造口术EPJnasogastric肠内途径选择鼻空肠管鼻胃管鼻胃管，鼻空肠管胃造瘘，空肠造瘘经皮内窥镜留置胃管，空肠管鼻胃管鼻空肠管胃减压空肠管肠内营养（EN）短期(30天)or期限未定长期(30天)鼻肠管PEG经皮内窥镜胃造口术NCJ空肠细针穿刺造口术内窥镜可能需要剖腹手术or内窥镜不允许短期长期周围静脉中心静脉经口营养不足or不可能营养途径选择肠外营养（PN）营养输注方式选择推注重力滴注连续泵喂养小肠内喂养:始终采用泵喂养方式!!推注式喂养如胃液抽取量=推注量采用连续泵喂养方法泵连续喂养如胃抽取液量=大于输注速率量2倍减少输注速率or改胃管喂养为空肠喂养检查胃残留物营养途径选择3.维护肠道细菌屏障肠道内细菌：黏膜深层双歧杆菌、厌氧乳酸杆菌（原籍菌）黏膜中层类杆菌、消化链球菌、韦荣球菌、优杆菌黏膜表层需氧的大肠杆菌和肠球菌（外来菌）益生菌的作用（双歧杆菌乳酸杆菌）1、调整菌群失调2.粘着致病菌，防止致病菌侵入3、刺激黏膜屏障功能4、调整免疫功能益生素的作用（膳食纤维、菊粉、低聚果糖等非淀粉多糖）1、营养结肠黏膜2.改变肠腔内环境，减少致病菌生长3、有益正常菌群生长4、调整免疫功能菌群失调，真菌感染生态营养：Econutrition——益生菌(Probiotics)及益生素（(Prebiotics)5.合理选用肠道营养制剂医院自制膳食不适合进行管饲——易堵管营养成分、含量不均衡制做费时费力费用问题卫生问题标准膳食(整蛋白，多聚合)个体化膳食（满足肝病、肾病、肺病、应激、肿瘤、烧伤等需要）小分子量（要素膳食，预消化）*在严重感染病人，不推荐使用高精氨酸的免疫调节配方个体化肠道营养制剂-6/-3热氮比膳食纤维（短链脂肪酸）缓释淀粉和果糖谷氨酰胺MCT/LCT糖脂比特殊配方2.5:1(瑞能)100:1(瑞高)瑞先瑞代瑞能瑞代1.44g%(瑞高)43:57(瑞高)35%MCT（瑞先,瑞素）28：55（瑞能）功用抑制肿瘤生长烧伤大便成形，结肠营养糖尿病肠道粘膜营养应激及肝病呼衰普通配方5:1200:1无无0.8g%只含LCT6：4或7:3肠内营养产品选择路径是否营养可以完全通过肠道给予？EN+PN需要降低呼吸商？存在血糖管理问题？选用通用型营养产品是瑞能低蛋白血症风险？有水分摄入限制?（如心肺功能不全，颅内高压等）浓缩纤维型产品长期使用有血脂代谢异常的隐患?糖尿病专用型产品瑞代高脂低碳水化合物型产品是是否肌体有特殊营养代谢需求？选用特殊疾病型营养产品否否瑞先高氮型产品瑞高糖：葡萄糖、果糖、转化糖、缓释淀粉脂肪乳：长链中长链：用于肝病及应激状态氨基酸：复方氨基酸支链氨基酸：用于肝病及应激状态必需氨基酸：用于肾病营养制剂含膳食纤维标准膳食-对能耐受的患者长期使用不含膳食纤维标准膳食-术前诊断-术后开始进食-下消化道的狭窄疾病特异型膳食-糖尿病、肿瘤、烧伤、肝病、肾病等专用小分子饮食(要素膳)-严重消化不良-长期TPN后开始实施肠内营养营养制剂的选择6.减少肠道营养并发症厕所使用中开始喂养速度太快无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养速度应更慢应采用喂养泵持续喂养！腹泻的原因及处理食物的组成采用含膳食纤维肠内营养！长时间禁食后，缓慢增加肠内营养中膳食纤维量采用正常或低脂肪含量的膳食配方！膳食不耐受改变处方组成膳食中脂肪含量过高腹泻的原因及处理喂养速度太快降低喂养速率！改变喂养类型(从重力输注改为喂养泵输注)减少总液体量建议降低输注速率，输注时间12-24小时以上腹泻的原因及处理排泄药物(部分是出自于患者本身要求)抗生素(细菌过度增殖)使用益生菌，增加膳食纤维(e.g.pectine..),如有可能，建议使用含膳食纤维的肠内营养!-如果可能，请不要使用以下药物:山梨醇镁制剂乳糖或高渗透压药物充分稀释分散药物!药物治疗所致?腹泻的原因及处理腹泻的治疗减慢输注速率，采用输注泵降低渗透压(用水对肠内营养配方进行稀释)建议使用富含膳食纤维的肠内营养配方检查血钠浓度检查食物温度抗生素诱发的肠炎?条件性药物?X-ray肠炎?卫生?(操作系统，食物，水)便秘原因?肠内营养中缺乏膳食纤维?采用富含膳食纤维的肠内营养长时间禁食后或长期TPN后，在开始实施肠内营养时建议先采用低膳食纤维的肠内营养，然后再缓慢在肠内营养中逐渐增加膳食纤维的含量应关注配方中液体量的多少!!含膳食纤维的肠内营养仅含约75-80%的游离水(e.g.1000ml食物=750-800ml游离水)便秘的原因及处理液体量提供不足?增加液体的提供!!!正常液体需要:大约30ml/kg体重/天液体需要增加情况:-发热-环境温度高-持续呕吐-服药(e.g.利尿剂，钾)液体平衡注意：1000ml的肠内营养不等于1000ml液体!!便秘的原因及处理药物所致？(e.g.鸦片制剂,其他精神类药物etc.)与医生一同检查药物的使用状况!采用富含膳食纤维的肠内营养!喂养泵控制的连续管饲喂养!!充足的液体供给!!如果无法改换药物，采用泻药与促进胃动力药物!!(如:镁剂)(如:西沙比利、吗丁啉)便秘的原因及处理.原因误吸吞咽困难?抬高床头部位!!(约30°~45°)持续喂养过程中或推注后持续30~60分钟吸除正常唾液!，清洁口腔!误吸的原因及处理意识障碍?抬高床头部位!!(约30°~45°)采用泵动力输注的连续管饲喂养方式!采用空肠喂养管!e.g.JetPEG(空肠喂养同时胃肠减压)定期对护理队伍及家庭成员的培训!!误吸的原因及处理管道移位?(常发生于鼻胃管)鼻管:定期检查鼻管位置!!JetPEG:仔细移动喂养管!切勿发生扭转!!误吸的原因及处理水肿液体平衡!!-心脏与肾脏功能的不全:原发疾病的治疗!由医师安排决定是否需要限制液体的摄入!!!-限制水-更换高浓度的配方-使用利尿剂代谢紊乱低白蛋白血症:使用高蛋白的肠内营养!!电解质紊乱?每天检测血清电解质直至稳定状态!!快速，过量体重的增加?改变肠内营养配方or减慢输注速率提高电解质代谢紊乱的原因及处理脱水?液体平衡!!液体提供至少达到30-40ml/kg体重!以下状况液体需要会增加:发热,环境温度高,神经系统功能紊乱,etc.丢失?瘘,腹泻,呕吐?利尿剂的使用?如有可能应避免代谢紊乱的原因及处理血糖问题?定期血糖的检查!!采用糖尿病型特殊EN配方采用喂养泵!根据医师要求检查所使用的抗糖尿病药物!如有可能，应调整剂量!代谢紊乱的原因及处理喂养管并发症局部问题：皮肤与穿刺部位管道堵塞：管道阻塞管道损坏：材质缺陷，磨损管道移位：经鼻管，小肠管，球囊置管“固定盘植入”：内固定盘植入组织内部液体药物优先!每天上午、中午、晚上……服用125片药怎样通过管道提供药物喂养管道直径外径≠内径Charriere=外径1CH=1/3mm15CH=5mmPVC聚氨酯硅胶-kautschuk聚氨酯管道：在相同的外径条件下最大的内径1.将所有药物分开压碎,溶解or稀释!!!2.分别给予药物给药后用20ml水冲洗管道3.不要将药物与肠内营养彼此混合!!-改变生物利用度-管道阻塞-微生物污染4.用药前才将药物压碎5.警告:药物与食物存在相互作用怎样通过管道提供药物1.用10ml注射器，用温水进行管道冲洗!2.用可乐、含消化酶的酒、酸性果汁或含维生素C的溶液进行冲洗-等待数分钟-吸出液体-重复数次