D-二聚体和FDP的应用和检测

D-Dimer和FDP的临床应用与检测枣阳市第一人民医院检验科杨业伟内容►D-Dimer和FDP简介►D-Dimer和FDP临床应用►D-Dimer和FDP检测问题1.FDP与D-D的区别和关系？2.D-dimer阳性患者一定就有VTE吗？3.D-dimer阴性可以排除复发VTE?4.老年人/孕妇D-dimer水平和年轻人相比有差别吗？5.实验诊断DIC的基本、有效实验？6.溶栓治疗有效时，D-dimer水平有何变化？7.FDP与D-D在那些生理状况下会升高？8.不同试剂测定同一份血浆，D-二聚体和FDP的测定结果是否具有可比性？9.D-二聚体和FDP测定的干扰物质有哪些？•FDP作用底物：纤维蛋白原或纤维蛋白FDP是纤溶酶水解纤维蛋白或纤维蛋白原产生的降解产物总称。•D-二聚体作用底物：纤维蛋白D-二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白后产生最小降解产物。交联纤维蛋白被纤溶酶降解产生多种片段，包括D-D二聚体、γ-γ二聚体、复合物1（DD/E）、复合物2（DY/YD）、复合物3（YY/DXD）等。自行聚合凝血酶激活因子Ⅷ交联交联纤维蛋白体内发生凝血DIC，深静脉血栓等凝血酶作用于纤维蛋白纤维蛋白α链上裂解出FPA，生成纤维蛋白Iβ链上裂解出FPB，生成纤维蛋白ⅡD-二聚体纤溶酶D-二聚体的形成分子量为19000，是交联纤维蛋白降解产物中最小的交联片段FDP和D-二聚体的产生FromPhysiologiedelaFibrinolyse,Alessietal.,Manueld'hémostase,OptionBio,1996,pp70D-二聚体和FDP的临床应用•D-二聚体和FDP的检测对于诊治凝血-纤溶系统疾病、溶血栓治疗的监测等方面有着重要的意义1.排除静脉血栓2.DIC的诊断3.溶栓药物治疗的监测4.在恶性肿瘤中的意义5.筛查纤溶系统活性6.其他疾病1、排除静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞venousthromboembolism，VTE•西方国家，总人群中VTE的年发病率约为0.5‰-2‰。（我国缺乏大规模人群调查）•香港一项连续4年的调查结果显示，VTE的年发病率约为0.17‰。•经接受预防性治疗的内科或普通外科手术患者院内DVT发生率约10－40%，而接受大型矫形外科手术的患者则达40－60%。深部静脉血栓形成（DVT）主要由下肢大静脉的血凝块（血栓）的形成引起，并可能导致部分的或者完全的循环阻滞。深部静脉血栓形成肺栓塞PE是DVT主要的严重呼吸系统并发症，主要由迁移到肺循环中的血凝块引起。肺栓塞50%的具有DVT病史患者被检测出无症状PE70%的确认了PE症状的患者被发现有无症状的静脉血栓形成VTE风险因子强风险因子骨折（髋部或者小腿）髋关节或者膝关节置换大型普通外科手术大的创伤脊髓损伤中等风险因子关节镜膝关节手术导管插入术（中央静脉输血导管）化疗心脏充血或呼吸衰竭激素替代治疗肿瘤口服避孕药瘫痪发作妊娠/产后以前有VTE具有血栓形成倾向弱风险因子卧床3天活动性小（例如在轿车上或者飞机中的长途旅行）年龄增加（40岁）腹腔镜手术肥胖妊娠/分娩前静脉曲张各种手术与VTE的发生率手术名称VTE发生率（%）神经手术冠脉搭桥术瓣膜置换术心、肝、肾、胰移植术疝手术妇科手术人工心脏普外科手术剖宫产术髋关节手术髋股V血栓摘取术直/结肠手术泌尿系手术全膝关节置换术股骨骨折手术胸外科手术7~450.7~501.0~501.8~11.325~507~45504~3522.437~7431~10035~7020~4040~765026~65DVT常见症状腓肠肌部位的突然疼痛，受累及小腿的痛性痉挛和水肿VTE临床症状PE常见症状胸痛，呼吸困难（呼吸短促）和/或者晕厥肺栓塞的临床症状和体征症状体征呼吸困难及气促80~90%胸痛40~70%晕厥11~20%咯血11~30%咳嗽20~37%心悸10~18%气促70%心动过速30~40%紫癜11~16%发热43%颈静脉充盈12%胸腔积液24~30%PO2上升/分裂23%细湿啰音18~51%VTE--沉寂的杀手，早期诊断至关重要•VTE患者漏诊误诊后，可以发生猝死、慢性肺动脉高压等严重并发症。•70%-80%PE患者起病时无临床症状，死后才确定死因•约10%的症状性PE在发病后的1小时内致命DVT常用的影像检查敏感性（%）特异性（%）加压超声显像（CUS）73~9798磁共振（MRI）90~10090~100静脉造影（“金标准”）近100近100静脉造影检测DVT•具有很高的敏感性和特异性•仍是诊断DVT的金标准•局限性：（VTE大部分（超过80%）的医院急诊科就诊的患者，临床表现为疑似静脉血栓栓塞并没有这一疾病。VTE有症状的患者其症状缺乏特异性，需要一种快速的、非侵入性且费用合理的排除VTE的诊断方法美国临床实验室标准化研究所CLSIH59-P指南：在低、中临床危险度峰值时，定量检测D-二聚体用作静脉血栓栓塞症(VTE)的排除性诊断。欧洲心脏病学会（ESC）急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南推荐使用D-二聚体检测作为急诊室肺栓塞诊断的筛选指标。D-二聚体在临床上主要作用为阴性可以基本排除深静脉血栓形成的可能，指南文献高度推荐将D-二聚体和临床评估作为疑似VTE诊断的首要步骤。研究表明，定量检测D-二聚体对肺栓塞的敏感性和阴性预测值均为100%。D-二聚体：D-二聚体在急性VTE患者中其水平升高，通常采用的界值为500μg/L，是最常用的反映凝血和纤溶激活的标志物。急性VTE患者血浆中D-二聚体水平平均升高8倍，抗凝治疗后逐渐降至正常。D-二聚体对PE诊断的敏感度达92%~100%，特异度为40%~43%。D-二聚体用于诊断DVT的阳性预测值为31.0%，阴性预测值为98.6%，其阴性预测值更具临床意义，可作为DVT或PE的排除诊断标准。排除静脉血栓栓塞的诊断方案•1方案:D-dimers作为独立诊断实验•2方案:D-dimers与临床可能性评估结合应用D-Dimer作为独立诊断实验D-dimer怀疑静脉血栓D-dimerCut-off排除血栓症D-dimerCut-off进一步检查临床辅助检查无血栓症血栓症治疗不需治疗D-Dimer作为独立诊断实验•容易操作•快速报告•降低辅助检查次数•降低创伤检查的次数前提：需要经过临床验证确定CUT-OFF值D-dimer与临床可能性评估结合应用血栓症治疗无血栓症D-dimèresCut-off排除血栓症不用治疗体征、胸片、心电图等VTE风险因素进行临床可能性评估低，中度可疑D-dimer实验高度可疑临床辅助检查D-dimersCut-off进一步检查怀疑静脉血栓(可能性小)（可能性大)D-dimer与临床可能性评估结合应用D-dimer与VTE临床评分结合应用更具合理性。它对排除中度/低度可能性(危险性)的VTE更有价值，而对高度可能性(危险性)的VTE意义较小D-二聚体1.基于阴性的D-二聚体结果排除疑似患者的VTE安全么？临床实际是的，D-二聚体的结果阴性可以安全的排除VTE。但需注意一些限制条件：（1）用于解释D-二聚体结果是否阴性的推荐临界水平必须经过合适的验证；（2）D-二聚体检测效率只在疑似门诊患者的VTE排除中有效。因此，根据患者的临床实际来对阴性结果进行解释是至关重要的：临床检测前概率（PTP）；症状持续时间；之前进行过抗凝治疗。D-Dimer排除VTE的评价1•VTE患者对D-D检测具高度敏感性(82%~100%)，但特异性不高(32%~52%)，故不能单凭D-D水平升高来诊断VTE。然而，D-D水平正常或低于预设定的截断范围，患VTE的可能性极小，D-D检测的价值就在于其有高度阴性预测值，可安全排除VTE的存在。•D-D检测阳性患者不一定就有VTE。因为D-D对VTE不具有特异性和阳性预测值;而有高度敏感性和阴性预测值。•D-D(+)见于老年、孕妇、癌症、DIC、肝病、感染、炎症、创伤、手术、溶栓治疗、冠心病等。D-Dimer排除VTE的评价2D-Dimer检测与VTE临床评分结合应用更具合理性。它对排除中度/低度可能性(危险性)的VTE更有价值，而对高度可能性(危险性)的VTE意义较小。D-Dimer排除VTE的评价3D-D阴性患者(假阴性)，仍有极少数患者(2%)伴静脉血栓，其原因：1.血栓体积很小/远端小血栓2.影像检查出现假阳性3.临床表现与标本采集时间相隔太长4.纤溶活性降低D-Dimer排除VTE的评价4•D-D检测排除复发VTE:区分复发VTE与既往VTE非常困难。大部分急性DVT后于3个月内D-D浓度恢复正常。由此可见，当怀疑复发VTE时，若D-D正常，可排除复发VTE的可能性。D-Dimer排除VTE的评价5•D-D检测排除妊娠VTE：正常妊娠后期的生理性高凝状态下，D-二聚体水平增高，孕妇血浆的D-二聚体水平明显高于非孕妇女，但低于妊高症孕妇，测定血浆D—二聚体含量对妊高症患者高凝状态的诊断、疗效检测和预后判定有重要意义.。若妊娠期发生VTE,即可干扰D-D排除VTE的有效性。若D-D结果阴性，仍有排除VTE的价值D-Dimer排除VTE的评价6D-D检测对抗凝治疗的监测：抗凝治疗过程中（3~6个月），D-D值逐渐减低。若停用抗凝剂，D-D值水平正常则对复发VTE有较高的阴性预测值（NPV)，所以D-D检测对监测抗凝治疗有指导意义。2、D-Dimer&DIC弥散性血管内凝血(DisseminatedIntrovascularCoagulation,DlC)DIC=DeathIsComing作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，随着病程发展，可持续升高10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。DIC实验室诊断指标评价1•常规指标诊断效率有限：–血小板:减少–70%病例PT不正常–50%病例APTT不正常–FIB:50%病例降低–TT:急性DIC时延长,慢性DIC时正常并与病情不相关DIC实验室诊断指标评价2DIC实验室诊断指标评价3DIC实验室诊断指标评价4•FDP和D-D联合的诊断效率最高•D-D、FDP和抗凝血酶检测是诊断DIC的基本实验和最好策略•D-D有很好的阴性预测值，可作为排除DIC的检测工具。•D-D的水平也可在一定程度上反映DIC的严重程度。DIC患者的D-D水平高于DIC前的水平，后者的水平高于正常人。3、溶栓药物治疗的监测1•常用于溶栓监测的指标：纤维蛋白原（Fib）、凝血酶时间（TT）、D-二聚体和FDP。•在溶栓药物的作用下，血管内的栓子被迅速溶解，血浆中D-二聚体和FDP明显增高，一般可持续7天，为溶栓治疗有效的直接证据,D-D测定的特异性更高•有统计溶血栓治疗出血的发生率高达5%～30%。3、溶栓药物治疗的监测2•多数认为维持FDP在300～400μg/L，Fib在1.2～1.5g/L、TT在正常对照的1.5～2.5倍为最佳、安全、有效的指标。Fib为溶栓治疗可能发生出血的首选指标,当Fib低于1.0g/L，TT超过正常对照3倍，FDP超过400mg/L时，其临床出血并发症增加3倍，为危险指标。•对血栓性疾病患者，应制定严密的用药方案，对血浆凝血活性和纤溶活性实时监测，把握好溶血栓药物的剂量。由此可见，在溶血栓过程中于用药前、中、后动态检测D-二聚体和FDP浓度变化对监测溶栓药物的效果和安全性具有较大的临床价值。3、溶栓药物治疗的监测3溶栓后D-二聚体的变化趋势为：若升高或者下降缓慢，提示药物用量不足；短期内明显上升，而后逐渐下降，则提示治疗有效；溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。----一般溶栓治疗应持续到D-二聚体基本下降到正常范围之内。4、在恶性肿瘤中的意义•恶性肿瘤患者大多数伴有凝血和纤溶的异常，患者中血栓发生率约10-30%，癌症患者术后血栓（特别是下肢静脉