高血压临床医学概论

1概述高血压（Hypertension）是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合征。高血压原发性高血压（EssentialHypertension）（高血压病）继发性高血压（secondaryhypertension）在高血压患者中原发性高血压占95%以上，继发性高血压不足5%。2类别收缩压(mmHg)舒张压（mmHg）正常血压＜120＜80正常高值120—13980—891级高血压（轻度)140—15990—992级高血压（中度)160—179100—1093级高血压（重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90血压的分类当收缩压和舒张压分属不同分级时，以较高的级别作为标准。3高血压诊断标准未服用降压药物情况及静息下非同日2次或以上血压测量值平均值:SBP≥140mmHg或(和)DBP≥90mmHg称为高血压4我国高血压的患病率5.117.7311.880246810121959年%1979年%1991年%我国是高血压大国，据1991年的调查结果推算目前高血压患者已达2亿以上。城市高于农村，北方高于南方青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性。5高血压病是世界上历史悠久、流行最广、危害最重、隐蔽最深的一种十分常见的心血管病。高血压和动脉硬化是引起人类心脑血管病的罪魁祸首。三高：患病率高，致残率高，死亡率高三低：知晓率低，服药率低，控制率低（26.3％）（12.1％）（2.8％）6原发性高血压是一种原因不明的疾病，其发生是由遗传因素和环境因素两方面共同作用引起的，可能与下列因素有关：遗传过量摄盐高血压的危险因素7超重精神紧张高血压的危险因素8缺乏锻炼酗酒高血压的危险因素9血管紧张素原肾素ATIATII（RAAS系统）血管收缩醛固酮外周阻力钠潴留高血压ACE交感神经活性亢进儿茶酚胺释放增加内皮功能异常NO、PGI2ET-1(内皮素1)ATⅡ钠、肥胖、高血压发病机制10病理一心脏1.血压↑→左心室负荷↑→心肌肥厚，心室扩大→心力衰竭。2.血压↑→脂质沉积于动脉内膜→动脉粥样硬化。二脑血管痉挛，血栓形成→脑梗塞。血管壁坏死→微动脉瘤→脑出血。11三肾脏入球小动脉变性，纤维化→肾实质缺血→肾单位萎缩，消失→肾功能衰竭。四视网膜视网膜小动脉痉挛、硬化→出血、渗出。12病理心脑肾视网膜心脏扩大脑出血肾萎缩视网膜小动脉硬化狭窄13临床表现及并发症一般表现早期可无症状，或可有头痛、头晕、耳鸣、失眠等。晚期常出现心、脑、肾等重要器官受损或功能障碍。体征：S1↑、A2↑、收缩早期喷射音14并发症：靶器官受损的表现心：心绞痛、心梗、心力衰竭。脑：脑血栓形成、脑出血。肾：肾动脉硬化、肾衰。动脉：动脉闭塞性疾病，夹层动脉瘤。眼底：视网膜动脉变细、狭窄，眼底出血或渗出，视乳头水肿。151617181920高血压的急重症--恶性高血压＊1-5%中、重度高血压可发展为恶性高血压。＊发病急骤，多见于中、青年。＊血压显著升高，舒张压持续≥130mmHg。＊头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿。＊蛋白尿、血尿、管型尿及肾功能衰竭。＊进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中、心力衰竭。21高血压的急重症—高血压危象＊交感神经活性亢进，儿茶酚胺↑→周围小动脉暂时性强烈痉挛→BP急剧上升。＊表现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等，重者可出现心绞痛、急性左心衰竭（肺水肿）或高血压脑病。22高血压的急重症—高血压脑病＊过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多，引起脑水肿和颅内压升高所产生的临床征象。＊临床表现为头痛、神志改变、烦躁、意识模糊，严重者可出现抽搐、昏迷。23老年高血压的特点＊≥60岁的高血压即为老年高血压。＊50%以上为单纯收缩期高血压。＊常有不同程度的靶器官损害，如：脑卒中、心力衰竭、心肌梗死和肾功能衰竭。＊易造成血压波动及体位性低血压，尤其服用降压药物时，脉压差增大。24实验室检查血尿常规、肾功能、血尿酸、脂质、血糖、电解质。心电图、心脏相和眼底检查。动态血压1、诊断“白大衣性高血压”2、判断高血压严重程度3、指导治疗4、诊断发作性高血压或低血压25诊断和鉴别诊断高血压？原发性？继发性？危险度？靶器官损害？肾实质病变？肾动脉狭窄？主动脉缩窄？嗜铬细胞瘤？皮质醇增多症？原发性醛固酮增多症？……临床思路：2627高血压治疗目的降低血压，缓解症状，防止心、脑、肾继发性损害，降低病死率和致残率28高血压治疗原则1.改善生活行为:减轻体重、减少钠盐摄入、补充钙和钾盐、减少脂肪摄入、限制饮酒、增加运动2.降压药治疗对象：一.高血压2级或以上患者；二.高血压合并DM或者已经有心脑肾靶器官损害和并发症患者；三.血压持续升高6个月，改善生活行为无效29高血压治疗原则3.血压控制目标值＊老年高血压患者BP＜140/90mmHg＊中青年高血压患者BP＜130/85mmHg＊冠心病、脑中风、糖尿病患者BP＜130/80mmHg＊肾病患者BP＜125/75mmHg30治疗策略＊监测血压和其他危险因素＊改良生活方式，控制危险因素＊药物治疗＊定期随访，坚持治疗31高血压防治的四大基石适当运动合理膳食戒烟限酒心理平衡32情绪是生命的指挥棒（培根）大度能容容世上难容之事开口常笑笑天下可笑之人33WHO推荐降压治疗的六类药物利尿剂β-受体阻滞剂钙拮抗剂（CCB）ACE抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）α-阻滞剂34利尿剂氢氯噻嗪、安体舒通、速尿作用：抑制肾小管对水钠的重吸收，使血容量减少，心排出量降低，血压下降。适用：轻、中度高血压，尤其老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压。禁用：痛风。慎用：高脂血症、高血糖、孕期。35β受体阻制剂美多心安（美托洛尔）、心得安、比索洛尔作用：减慢心率，使心排血量下降；抑制肾素分泌。适用：轻、中度高血压，尤其是合并心率快、心绞痛、心肌梗死。禁用：急性心衰、哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。慎用：高甘油三酯血症、糖尿病。36血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）卡托普利（克甫定）、依那普利、贝那普利（洛丁新）适用：各种程度高血压，尤其伴有心衰、左室肥大、心肌梗死、糖尿病肾病。禁用：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄。37钙通道阻制剂（CCB）二氢吡啶类、维拉帕米、地尔硫卓作用：阻滞Ca++内流，抑制心肌及血管平滑肌收缩。适用：心绞痛、周围血管病、老年患者、收缩期高血压、糖耐受不良。禁用：孕期。慎用：充血性心衰、心脏AVB。短作用制剂如心痛定不宜作为长期治疗药物应用。38血管紧张素II受体阻滞剂：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦适应证与ACEI一样，但不会引起干咳α受体阻制剂：特拉唑嗪（高特灵）、酚妥拉明（立其丁）其他：可乐定、甲基多巴、利血平（现已少用）39应用方法：轻、中度高血压从小剂量或一般剂量开始，2—3周后效果不满意加量或换药，必要时联合用药。要求24小时稳定降压，并动态监测血压。尽可能使用长效制剂，减少血压波动。40不同类型降压药的优先治疗指征利尿剂心力衰竭糖尿病老年患者收缩期高血压β阻制剂心绞痛心力衰竭心肌梗死妊娠快速性心律失常糖尿病CCB心绞痛周围血管病老年患者收缩期高血压ACEI心力衰竭心肌梗死糖尿病性肾病ARBACEI咳嗽心力衰竭α阻制剂前列腺肥大糖耐量异常41比较合理的联合用药方案利尿剂+β受体阻滞剂利尿剂+ACEI或ARBCCB+β受体阻滞剂CCB+ACEI或ARB（黄金组合）三种降压药物里面必须包含利尿剂42高血压急症治疗治疗原则：迅速降低血压(静脉用药)控制性降压(24h内降20-25%48h内不低于160/100mmHg)合理选择降压药(首选硝普钠)避免使用的药物(利血平)降压药选择与应用：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、地尔硫卓、拉贝洛尔43硝普钠：直接扩张动、静脉，用于各种高血压急症50mg/500mlivdrip(10-25µg/min起)硝酸甘油：扩张静脉及冠状动脉，用于急性心衰或ACS10mg/250mlivdrip（5-10µg/min)尼卡地平：降压同时改善脑血流量，用于高血压危象或急性脑血管病0.5µg/kg/minivdrip44地尔硫卓：降压同时改善冠状动脉血流量，控制快速性室上性心律失常，用于高血压危象或ACS50mg/500mlivdrip(5-15mg/h)拉贝洛尔：β受体阻制剂兼有α受体阻滞作用，用于妊娠或肾功能衰竭50mgiv或0.5-2mg/minivdrip45高血压急症宜选用()A钙拮抗剂、BACEI、C硝普钠或者硝酸甘油针剂D利尿剂、Eß受体阻滞剂、46高血压合并支气管哮喘禁用A钙拮抗剂、BACEI、C硝普钠或者硝酸甘油针剂D利尿剂、Eß受体阻滞剂、47恶性高血压患者血压显著升高，舒张压持续升高达下列哪项：A、≥140mmHgB、＞140mmHgC、≥130mmHgD、＞130mmHgE、≥120mmHg48关于恶性高血压的特点的叙述，下列错误的是：A、由中度、重度高血压患者发展而来B、细、小动脉透明性变性C、眼底血渗出和乳头水肿D、肾功能不全，可有心、脑功能障碍E、如不及时治疗，预后不佳，可死于肾衰、脑卒中或心衰49下列哪项降压药物在治疗过程中常易引起干咳症状：A、美托洛尔B、维拉帕米C、尼群地平D、伊贝沙坦E、卡托普利50关于老年人高血压的临床表现中，论述不正确的是：A、血压波动较大B、容易有体位性低血压C、容易发生心力衰竭D、其中大部分为舒张期高血压E、常合并心脑、肾损害51关于高血压的降压治疗，下列原则哪一条是错误的？A、发生高血压急症应迅速降压B、单个药物宜从小剂量开始C、单药控制不理想，可以考虑联合用药D、尽可能用每日1片的长效制剂E、血压控制满意后，可以立刻停药52简答题高血压的诊断标准是什么？高血压的并发症有哪些？降压药物有哪几类？53