静脉血栓栓塞症

静脉血栓栓塞症的诊断卫生部北京医院指南学习体会有影响力的指南2012年美国胸科医师学院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition)2008年欧洲心脏协会（ESC）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal2008;29:2276–2315DVT:Deepvenousthrombosis深静脉血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism肺血栓栓塞症VTE:Venousthromboembolism静脉血栓栓塞症VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现从DVT-PTE到VTE从病理生理到临床——全方位认识VTE约50%近端DVT并发PTE180-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombusAstrongrelationshipbetweenDVT&PTECountry/RegionExtrapolatedIncidencePopulationEstimatedUsedPulmonaryembolisminAsia(ExtrapolatedStatistics)中国3,103,8631,298,847,624印度2,545,2051,065,070,607日本304,288127,333,002香港16,3816,855,125PulmonaryembolisminEurope(ExtrapolatedStatistics)比利时24,72910,348,276法国144,39660,424,213德国196,97082,424,609其实如此多见疾病人群DVT发生率长期卧床病人10-20%神经外科手术15-40%休克20-50%胫骨骨折20-70%髋部或膝盖手术40-60%大创伤40-70%脊髓损伤60-80%综合ICU10-80%普通的腹部外科手术15-40%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)VTE----易患因素涉及专业学科众多临床表现复杂多样临床诊断VTE的困难之处妇产科呼吸科血液科影像科心脏科骨科血管外科急诊科······VTEVTE涉及的专业学科PTE的临床表现症状确诊排除呼吸困难80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%晕厥19％11%体征确诊排除呼吸加快70％68%心动过速26％23%DVT体征26％10%发热7％17%面色苍白11％9%对于被怀疑PTE或DVT的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。PTE临床可能性评分系统DVT临床可能性评分系统（Wells评分）变量分值易发因素近期卧床3天，或12周内需要全麻或局部麻醉的大手术1瘫痪、不完全瘫痪或近期下肢石膏固定1肿瘤1症状沿深静脉走行的局部疼痛1全下肢的水肿1体征与无症状侧相比，小腿水肿大于3cm（胫骨粗隆下10cm）1局限于有症状腿部的指凹性水肿1DVT和诊断为其他疾病的可能性一样大-2临床可能性：低度≤0;中度1.0-2.0;高度≥3.0PTE诊断策略根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测,BNP,TNI等超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）PTE诊断方法D－二聚体•敏感性95％，特异性40％•肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高•对于临床低中可能性的PE患者，D－二聚体阴性（500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像学检查•对于临床高可能性的PE患者，D－二聚体正常也不能排除诊断PTE诊断方法胸片1.肺栓塞征象：栓塞区域肺血管纹理减少或消失，肺野透过度增加；2.肺梗死征象:肺部阴影以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影，或伴少量胸水；3.肺动脉高压征象：扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏,即残根征PTE诊断方法•ABG•主要表现:低氧血症、低碳酸血症•80%PTE患者PaO2≤80mmHg93%PTE患者出现低碳酸血症PTE诊断方法•ECG•正常ECG不常见，仅占14%-30%①SⅠQⅢTⅢ改变②右胸导联T波倒置③右束支阻滞（暂时性）④电轴右偏⑤肺型P波⑥顺钟向转位⑦窦性心动过速•PTE:ECG和酶谱改变是一过性的,短暂的PTE诊断方法•超声心动图–对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有60~70%。–对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断PTE诊断方法PTE确诊方法•螺旋/电子束CTPA•核素肺通气/灌注扫描•磁共振成像（MRPA）•肺动脉造影（PAA)PTE诊断方法---CTPA轨道征PTE诊断方法---V/Q•可以首选V/Q显像主要用于：同期立位胸片检查结果正常，既往无心肺疾病史无PE病史•V/Q扫描结果正常=排除PE•V/Q扫描结果低度可能＋临床低度可能＝排除PE•V/Q扫描结果高度可能＋临床高度可能＝PEPTE2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小，分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。2008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤（休克或低血压）高危+aa溶栓或栓子切除(15%)中危－++(3％-15％)－+－住院治疗－－+低危(1%)－－－早期出院或院外治疗a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。非高危2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强CT检查否是超声心动图右心负荷增强CT检查不增加增加阳性阴性具备增强CT检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能高度可能D－二聚体增强CT阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强CT不治疗治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞有肺栓塞不治疗治疗诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞诊断流程DVT诊断方法DVT的辅助检查•静脉超声检查•螺旋CT静脉造影（CTV）•放射性核素血管扫描检查•X-静脉造影：“金标准”（少做）•血浆D-二聚体测定•肢体阻抗容积图（IPG）替代金标准PTE诊断策略初发DVT的诊断流程低度可能性中度/高度可能性D－dimer检测D－dimer检测近端CUS阳性阴性阳性阴性近端CUS排除治疗1周后近端CUS复查/全下肢US阳性阴性阳性阴性治疗排除治疗排除阴性排除谢谢