2015循证医学

1循证医学证据资源及检索中南大学，刘双阳2015年10月2阿司匹林真的能预防大肠癌吗？阿司匹林真的能预防大肠癌吗？阿司匹林真的能预防大肠癌吗？3456问题•这些证据的质量如何？证据的结论是否科学可信？面对如此多的文献（证据）该如何选择？又该相信谁？哪些证据才是高质量的证据•有无专门收集高质量证据的数据库、系统或网站？•如何才能寻找到高质量的证据（最佳证据）？循证医学779循证医学证据资源及检索二、循证医学证据资源三、循证医学证据检索一、循证医学证据概述10一、循证医学证据概述循证医学基本概念（一）循证医学证据类型（二）证据分级（三）循证医学证据资源及检索112019/10/1511（一）循证医学基本概念•循证医学的含义–EvidenceBasedMedicineEBM–遵循科学依据的医学–循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床经验和病人的意见。——DavidL.Sackett122019/10/1512（一）循证医学基本概念•循证医学的四大原则–①基于问题的研究；②参考当前最好的证据；③关注实践的效果及后效评价；④止于至善。•循证医学的三大要素–①研究证据；②可用资源；③价值取向。•循证医学的两大核心–证据要分级，推荐有级别。132019/10/1513（一）循证医学基本概念•循证医学实践的基本步骤–提出明确的临床问题：PICO原则–系统检索相关文献，全面收集证据–严格评价，找出最佳证据–应用最佳证据，指导临床实践–后效评价循证实践和结果14提出明确的临床问题：PICO原则•案例：一孕25周出生的早产儿，出生后30天在其胸骨左缘第2肋间闻及连续性杂音，脉搏增强。医生临床诊断为“动脉导管未闭（PDA）并已给予吲哚美辛（消炎痛）治疗PDA一个疗程。婴儿非常虚弱且依赖呼吸机辅助呼吸，不便搬动作超声心电图检查以确诊患儿是否有PDA。•提出临床问题：对依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重（体重1000克）早产儿，临床体征诊断PDA的准确性如何？•PICO–P：依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重早产儿–I：临床体征–C：超声心动图（金标准）–O：诊断动脉导管未闭15一、循证医学证据概述循证医学基本概念（一）循证医学证据类型（二）证据分级（三）162019/10/1516循证医学证据类型–证据分类方法很多•按研究方法（2S证据分类）•按研究问题•按证据来源•按用户需求•按证据加工的深度（5S证据分类）172019/10/1517循证医学证据类型（2S证据分类）–原始研究证据(一级来源证据):Studyevidence–二次研究证据(二级来源证据):Secondaryevidence182019/10/1518循证医学证据类型（2S证据分类）–原始研究证据(一级来源证据，Studyevidence）直接以人群（患者或健康人）为研究对象，对相关问题进行研究的第一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。常用研究方法有观察性研究和试验性研究。•试验性研究–随机对照试验（RCT)–临床对照试验(CCT)–交叉试验(cross-overtrial)–自身前后对照试验(itselfbefore-aftercontrolledtrial)–叙述性研究(descriptivestudy)•观察性研究•队列研究(又称前瞻性研究，cohortstudy)•病例对照研究(又称回顾性研究，case-controlstudy)•横断面调查(cross-sectionalstudy)•病例分析(caseseries)•病例报告(casereport)19随机对照实验(RandomizedControlledTrials,RCT）•必须是包括至少一个试验组和一个对照组的临床实验，对试验组与对照组同时进行登记和随访研究，病人接受哪种治疗方案完全采用随机过程，例如随机数字表。采用类似掷硬币法、奇偶数法、病人社会保险号、病历号等技术进行分组的伪随机及准随机过程都不是真正的随机对照实验，只能算是临床对照试验循证医学证据类型（2S证据分类）202019/10/1520循证医学证据类型（2S证据分类）–二次研究证据(二级来源证据，Secondaryevidence）：指在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。常见的有：•系统评价•Meta分析•实践指南•卫生技术评估212019/10/1521循证医学证据资源系统评价(SystematicReview)与Meta分析是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。Meta分析是一种定量系统评价[例]非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗当时地位不明确、存在争议有meta分析明确表明：术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细胞肺癌病人。循证医学证据类型222019/10/152223•临床实践指南（clinicalpracticeguidelines）–针对特定的临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件。–曾使用过的同义词：方案（protocol）、实践政策（practicepolicy）、临床政策（clinicalpolicy）、实践参数（practiceparameter）、规则标准（algorithmstandard）、临床路径（clinicalpathway）循证医学证据资源252019/10/1525卫生技术评估(HealthTechnologyAssessment)是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。循证医学证据类型27ⅤStudies原始研究ⅣSyntheses综述ⅢSynopses精要ⅡSummaries总结Systems系统2019/10/15Ⅰ随着新的研究证据的出现及时更新，通过电子病历自动将病人状况与系统中的相关信息进行关联，目前这种资源很少。如：ClinicalEvidence、Dynamed、Uptodate、等。一般不免费。单篇一次研究或二次研究证据的简要描述。如：bandolier、ACPJClub、某个临床问题多个独立研究证据的综合评价。如Cochrane系统评价等循证医学证据类型（5S证据分类）二次研究证据28一、循证医学证据概述循证医学基本概念（一）循证医学证据类型（二）证据分级（三）•目前，医学证据的分级标准比较多，“医学研究中证据分级和推荐强度的演进”（中国循证医学杂志，2008，8(2)：127～133）一文对此进行了梳理。证据分级302019/10/1530英国牛津五级证据分级（治疗部分）表6-1-12001牛津证据分级与推荐意见强度（治疗、预防和病因）证据级别定义推荐强度定义1a同质RCT的系统评价(高质量二次证据）A1a或1b或1c级证据1b单个RCT（可信区间窄）1c全或无病案系列2a同质队列研究的系统评价B2a或2b或2c或3a或3b级证据2b单个队列研究（包括低质量RCT,如随访率80%）2c结果研究,生态学研究3a同质病例对照研究的系统评价3b单个病例对照4病例系列研究（包括低质量队列和病例对照研究）C4级证据5基于经验未经严格论证的专家意见D5级证据大样本多中心RCT或收集这些RCT所做的系统评价单个大样本多中心RCT设有对照组的临床试验无对照组的系列研究专家意见、描述性研究和病案报告美国纽约州立大学证据金字塔（九级法）5S证据分类中的证据分级•证据可靠性从高到低依次为–系统总结精要综述（系统评价）研究33循证医学证据资源及检索二、循证医学证据资源三、循证医学证据检索一、循证医学证据概述342019/10/1534–原始研究证据(一级来源证据):Studyevidence–二次研究证据(二级来源证据):Secondaryevidence期刊文献数据库、ClinicalTrials、TRIP等循证搜索引擎期刊文献数据库、二次研究证据数据库、TRIP等循证搜索引擎、循证医学期刊二、循证医学证据资源•系统评价类数据库•指南类数据库•技术评估类数据库•循证医学期刊•证据总结类•循证医学搜索引擎二、循证医学证据资源36•系统评价类数据库–CochraneLibrary---CDSR：被PubMed收录–CRDdatabase---CARE：2015年起被PubMed收录–EBMR（循证医学评价数据库）：由OVID公司提供37Cochrane图书馆•主要包括《Cochrane系统评价全文库》、《Cochrane有效评价文摘库》、《Cochrane临床试验登记中心库》、《Cochrane评价方法学文献库》、《卫生技术数据库》（HealthTechnologyAssessmentDatabase，HTA）、《NHS经济学评价文献库》（NHSEconomicEvaluationDatabase，NHSEED）等数据库。•证据类型–原始研究：随机对照试验、临床对照试验–二次研究：系统评价、技术评估、经济学评价•特色：Cochrane系统评价质量最高38二级来源证据•指南专门数据库•美国国立指南数据库（NationalGuidelineClearinghouse,NGC）•英国NICE•加拿大临床实践指南数据库（CMA)•新西兰临床实践指南研究组NZGG•苏格兰大学校际间指南网络（SIGN)39美国国立指南数据库•Nationalguidelineclearinghouse（NGC）•NGC是一个提供临床实践指南和相关证据的数据库，由美国卫生健康研究与质量机构、美国医学会、美国卫生健康规划协会联合制作。•建立于1998年，收录有来自全世界310个机构发布的2400多篇指南。••特色：指南的比较、指南的合成、在指南数据库中指南数量最多。40•卫生技术评估专门数据库–CRDdatabase---HTA–资源：目前世界上有一些知名的卫生技术评估的组织，许多都有自己的网站，从中可以下载评估报告的全文或摘要。•INAHTA：国际卫生技术评估机构网络•NIHRHealthTechnologyAssessmentProgramme()•证据总结类数据库：以BMJ临床证据在线（clinicalevidence,CE）为代表。还有PIER、Uptodate等。–BMJ临床证据在线（)：汇总来自系统评价、随机对照试验，以及经过同行评议过的观察性研究的当前可得的最佳证据。题录被PUBMED收录。•循证医学期刊–ACPJournalClub:1994-2008年的资源被PubMed收录–Evidence-basedmedicine：2006-2015年的题录被被PubMed收录–……•循证医学搜索引擎数据库：以TRIP和SUMsearch为代表。–TRIP()：收录内容包括精要，临床问题，系统综述，北美、欧洲、其他指南，对照试验，重要的原始证据，扩展的原始证据，病例报告等–SUMsearch():收录DARE、Pubmed、NGC等数据库资源。44循证医学证据资源及检索二、循证医学证据资源三、循证医学证据检索一、循证医学证据概述•数据库的检索•最佳证据的检索与选择三、循证医学证据检索46二、数据库的检索临床问题（一）CochraneLibrary（二）NGC（三）TRIP（四）期刊论数据库（五）47•临床问题阿司匹林真的能预防大肠癌吗？–P(病患或疾病）：大肠癌（colorectalcancer)–I(干预措施）：阿司匹林(aspirin)–C（比较）：–O(结局）：预防（preven