静脉血栓栓塞症及预防

上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。1静脉血栓栓塞症及预防赵金河2017.10.11上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。2上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。3基本概念深静脉血栓形成（deepvenousthrombosisDVT）：是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病多发生于下肢血栓脱落可引起肺动脉栓塞症（pulmonaryembolism，PE）两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）DVT可导致血栓后综合征（post-thromboticsyndrome）上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。4深静脉血栓形成上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。5DVT的病因魏尔啸(Virchow)提出三大因素静脉血流滞缓血管壁损伤血液高凝状况上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。6静脉血流滞缓在深静脉血栓形成起关键作用常见于手术过程中的长时间仰卧，肢体制动或偏瘫卧床，长途乘车或长久的下蹲位凝血因子活化，血栓形成上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。7血管壁损伤血管的直接损伤，感染或其他组织损伤导致内膜损伤静脉内膜的内皮细胞具有抗凝作用内膜损伤启动内源性凝血系统，导致血小板聚集、粘附，形成血栓上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。8血液高凝状态常见于妊娠，产后或术后，创伤及长期服用避孕药血小板数增多，凝血因子含量增加而抗凝因子活性降低，导致血管内异常凝结。上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。9DVT的高危因素在第一次患VTE的患者中，50-75%存在明确的危险因素。VTE的危险因素包括：手术、创伤、卧床、肿瘤治疗(激素、化疗或放疗)、高龄、心脏或呼吸衰竭、肾病综合征、肥胖、吸烟、静脉曲张、遗传性或获得性血栓形成倾向等，这些危险因素通常合并存在。上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。10风险评估高危组DVT或肺动脉栓塞病史有严重外伤史，因恶性肿瘤需行腹部或盆腔的广泛手术，下肢(特别是髋关节)大手术中危组年龄大于40岁，在全麻下手术超过30min恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张、瘫痪、长期卧床或心力衰竭低危组年龄小于40岁，在全麻下腹部或胸部手术时间在30min之内上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。11临床表现及分型下肢DVT的三大表现疼痛肿胀浅静脉怒张上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。12血管解剖（为什么左侧高于右侧）左下肢深静脉血栓高于右侧左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。13A中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。14临床分期急性期：发病后14天以内亚急性期：发病15-30天慢性期：发病30天上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。15辅助检查B超最常用下肢静脉造影有创性检查，诊断的金标准上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。16治疗非手术疗法静卧,抬高患肢溶栓治疗:尿激酶和链激酶抗凝治疗其它措施手术疗法血栓取除术上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。17DVT治疗——溶栓静脉溶栓：指南里并没有推荐溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗。原因有三：静脉血栓的临床表现滞后，溶栓药物对机化的血栓无效；溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血；大量对比研究表明溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗。置管溶栓：是否可以减少并发症、提高治疗效果，还在进一步的经验积累中。上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。18DVT治疗——抗凝抗凝治疗是DVT的首选治疗：只要病人没有出血倾向或凝血功能方面的问题。防治新鲜血栓的形成在合适的抗凝强度下可以启动自身纤溶系统华法林或新型口服抗凝药物上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。19DVT抗凝治疗的注意事项低分子肝素皮下注射先于华法林口服。调整华法林的剂量要以参考INR指标，以INR维持在2.0~3.0为最佳。抗凝治疗的时间在3~6个月。每次调整华法林剂量后3-7天再复查INR。剂量调整以每次1/4片为妥，避免大减大增。上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。20有出血倾向可选择的治疗方式病人近期有手术史、脑出血以及有凝血功能不良的病人，不应该使用或慎重使用抗凝治疗。这类病人如果有肺栓塞风险，应该植入腔静脉滤器。上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。21深静脉血栓的护理急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15°～30°，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。22深静脉血栓的护理给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。23深静脉血栓的护理密切观察凝血功能的变化，注意出血倾向。急性期血栓较疏松，容易脱落，在溶栓治疗时，要更加警惕肺栓塞的发生，高度重视患者出现的胸痛、咳血、呼吸困难、咳嗽及发绀等症状。上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。24肺栓塞上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。25肺栓塞血栓栓塞82%瘤栓13%DVT可为恶性肿瘤先兆空气栓塞羊水栓塞1%脂肪栓塞3%下肢长骨骨折上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。26肺栓塞的临床表现呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。–呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。–反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。27胸痛：–钝痛，较大的栓塞可有夹板感。–胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。–冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗塞样疼痛。–栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛上善若水，润泽生命。武汉科技大学附属武昌医院WuchanghospitalaffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology上善若水，润泽生命。28咯血：–肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到20－30ml。上善若水，润泽生