双向转诊知情同意书

孝昌县第一人民医院双向转诊、转院知情同意书患者姓名__________性别________年龄________岁住址主要病情：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________初步诊断：转院原因：____________________________________________________________________________________________________________转往医院：患者在转院途中可能出现的风险：1.呼吸、心跳停止死亡。2.痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。3、失血性休克死亡。4、出现病情加重或并发其他疾病造成突然死亡；5、因急救车故障或交通堵塞引起的其他意外；6、因急救车不能提供的足够医疗保障而造成的意外；7、其他风险：______________________________________________________孝昌县第一人民医院______________________________________________________医生签名：_______________签字地点__________________时间：_______年_______月_______日_______时_______分医生已明确告知患者、患者亲属及其代理人，患者在转院途中可能发生的危险，甚至危及生命；患者、患者亲属及其代理人已知并理解了上述信息，并表示理解，且坚决要求转院并愿意承担转院途中可能发生的风险。患者/授权人签字__________与患者关系_____________联系电话_______________签字时间：_______年_______月_______日_______时_______分