护理查房-呼吸衰竭详解

呼吸衰竭病人的护理目录CONTENTS1概念2病因3发病机制4临床表现5实验室检查6护理措施概念呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。I型呼衰Ⅱ型呼衰血气动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg，不伴PaCO2＞50mmHg动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg原因肺泡换气功能障碍肺泡通气功能障碍①气道阻塞性病变：如慢性阻塞性肺疾病、重症哮喘等。②肺组织病变：如重症肺炎、严重肺结核、肺水肿等。③肺血管病变：如肺栓塞等。④胸廓与胸膜病变：如胸外伤所致的连枷胸、严重气胸等。⑤神经肌肉病变：如脑外伤、脑血管疾病、重症肌无力等。二.病因三.发病机制①肺泡通气不足②弥散障碍③通气与血流比例失调④耗氧量增加四.临床表现（1）呼吸困难急性呼吸衰竭：早期出现呼吸频率增快，出现三凹征。慢性呼吸衰竭：表现呼气费力伴呼气延长，严重时出现呼吸浅快，出现浅慢呼吸或潮式呼吸。（2）发绀典型部位：口唇、甲床（杵状指）、舌（3）精神、神经症状缺O2：急性缺O2可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状慢性缺O2多有智力或定向功能障碍CO2潴留：先兴奋后抑制兴奋症状：如失眠、烦躁、躁动（但此时切忌用镇静或安眠药，以免加重CO2潴留，发生肺性脑病）抑制症状：神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等（4）循环系统表现心动过速，长期缺氧导致肺动脉高压。严重缺氧，酸中毒时，可出现心力衰竭，血压下降，慢性呼吸衰竭，严重心律失常甚至心脏停搏。外周体表静脉充盈，皮肤红润，温暖多汗与CO2潴留引起外周血管扩张有关。（5）消化和泌尿系统表现肝肾功能损害。因应激性溃疡引起上消化道出血。动脉血气电解质胸部影像学检查五.辅助检查病史及症状X线检查、CT检查和放射性核素检查等，可协助诊断呼吸衰竭的原因。呼酸合并代酸时，常伴有高钾血症呼酸合并代碱时，常有低钾血症和低氯血症诊断呼吸衰竭的依据反映机体的代偿状况，代偿性呼吸性酸中毒失代偿性呼吸性酸中毒，PH小于7.45六.护理措施1.一般护理患者安置在呼吸监护病房或单人病室卧床休息，协助取舒适且有利于改善呼吸状态的体位。尽量减少自理活动和不必要的操作，以减少体力消耗和降低耗氧量。给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化的饮食。少量多餐。2.保持呼吸道通畅指导患者有效咳嗽、咳痰，通过多饮水，静脉输液、雾化吸入、气管内滴入生理盐水以达到湿润气道、稀释痰液的目的。给予祛痰剂、翻身、拍背等已利痰液引流排出；对不能自行咳嗽的患者，经口、鼻腔吸痰。对建立人工气道者，加强气道湿化护理，采用间断或连续气管内滴注生理盐水。六.护理措施3.病情观察观察呼吸频率、节律和深度监测生命体征和意识状况及时发现及处理并发症监测动脉血气分析六.护理措施4.氧疗护理给氧浓度：急性呼衰采用高流量、高浓度给氧；慢性呼衰采用持续低流量、低浓度给氧。观察氧疗效果注意事项：保持吸入氧气湿化，妥善固定输氧的导管、面罩、气管导管，保持供氧设备清洁与通畅。六.护理措施5.呼吸兴奋剂应用护理保持呼吸道通畅静脉滴注时速度不宜过快，可结合动脉血气分析结果调节滴速。注意观察神志、呼吸频率、节律的改变。六.护理措施6.机械通气的护理注意呼吸机与人工气道连接口是否紧密、合适观察呼吸机机械部件运转情况监测通气量密切监测生命体征、意识状态、24h液体出入量、痰液引流等病情变化根据病情和血气分析监测结果调整呼吸机工作参数六.护理措施7.并发症护理消化道出血休克器官功能障碍综合征(MODS)：是指在严重感染、创伤或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上系统或（和）器官的急性功能障碍或衰竭。六.护理措施4B-13病历一般资料科室：重症医学科4B床号：13号姓名：***病案号：*****性别：女年龄82岁入院时间：2016-06-2010:02转入日期：2016-08-03转入天数：8天病历记录时间：2016-08-11入ICU的原因2016年8月3日，患者凌晨3:00在床上解大便后突发大汗，喘憋，病人意识可，呼之能应，HR80次/分，BP145/44mmHg,吸氧3L/min状态下SaO260%-70%,血糖9mmol/L，查体可闻及双肺支气管明显痰鸣音，后患者SaO2迅速下降至最低为40%，考虑为痰液堵塞导致Ⅱ型呼吸衰竭，迅速给予面罩吸氧10L/min，SaO2回升至78%，给予吸痰，吸出黄白色痰液5ml，SaO2仍波动于75%-80%。紧急联系麻醉科进行气管插管，插管后患者SaO2恢复至100%，生命体征亦平稳，后将患者转入6C监护进一步治疗，同日又从6C转入4B。1324护理评估现给予患者盐酸右美托咪20μg/h泵入，神志清楚，安静合作，双侧瞳孔等大等圆直径3.2mm，对光反射灵敏。予经口气管插管，距门齿刻度23cm，插管处接呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV+PS,PC15cmH2O，f10次/分，PS15cmH2O，PEEP5cmH2O，FiO240%，监测RR23次/分，VT300ml，SpO2100%，按需吸痰，定时膨肺松气囊，痰液黄白粘稠，量5ml左右。持续心电监测，示波窦性，HR59次/分，ART147/45mmHg。维持右下肢及右上肢外周静脉输液治疗，输液速度为20-120ml/h，并予以爱倍2mg/h泵入，优泌林R1μg/h泵入，定时抗感染治疗。患者经鼻留置胃管现给予夹闭。留置尿管通畅，接无菌集尿器，色淡黄约50ml。患者骶尾有一3*3cm破皮，破皮周围处皮肤有散在压红，压之，褪色，会阴水肿，定时予患者翻身，左侧卧位及皮肤清洁护理，予患者双下肢穿弹力袜及静脉泵治疗。护理评估既往史：高血压病20年，口服硝苯地平和和缬沙坦控制血压。糖尿病史20年，现优泌乐早10μ，中10μ，晚10μ，来得时睡前10μ控制血糖。冠心病1年。左侧大腿因外伤置入钢板术后6年，右侧乳腺肿物7个月，病理穿刺考虑纤维腺瘤。护理评估辅助检查：2016-08-04普通细菌培养（直肠拭子）肺炎克雷伯杆菌阳性2016-08-09普通细菌培养（痰液）鲍曼不动杆菌少量2016-08-10真菌培养白色念珠菌中量2016-08-10生化21总蛋白52.2g/L，白蛋白31.6g/L2016-08-10全血细胞分析血红蛋白含量103g/L，血小板73*109/L2016-08-10ICU血气及代谢测定酸碱度7.496，二氧化碳分压29.5mmHg,氧分压107.7mmHg，肺泡内与动脉血氧分压之差140.5mmHg。2016-08-10凝血分析凝血酶原时间16.9s，凝血酶原国际标准比率1.56治疗调节心率：爱倍注射液30mg，always,泵入，2mg/h抗炎：特治星粉针4.5g+0.9%氯化钠溶液100ml，Q8H2，静脉输液奥硝唑氯化钠注射液0.5g，Q12H，静脉输液改善微循环：天普洛安粉针10.0MI，Q8H2，静脉小壶祛痰：沐舒坦注射液30mg，Q8H2，静脉小壶抗血栓：法安明注射液5000.0IU，QD2，皮下注射镇静：盐酸右美托咪定注射液200μg+0.9%氯化钠注射液48ml，always,泵入，2μg/h丙泊酚0.5g，always,泵入，20mg/h扩容：5%葡萄糖注射液500ml，always，静脉输液肠内营养：瑞能乳剂500ml，QD2，鼻饲降糖：优泌林R注射液20IU+0.9%氯化钠注射液19.8ml,always,泵入,1U/h护理计划1开始时间签名护理问题护理措施停止时间签名2016-08-1012:00有传染的危险：与患者细菌及真菌感染有关1.评估患者所感染细菌与真菌的传染性；2.患者和藏头床尾悬挂标识；3.限制探视；4.诊疗物品专用，所有废物均按医疗废物处理，双层包装；5.严格执行手卫生和防护措施，接触患者时戴帽子，手套和口罩，穿隔离衣6.分组进行诊疗护理7.病房内的所有物品每日用500mg/L的含氯消毒剂擦拭一遍。护理计划2开始时间签名护理问题护理措施停止时间签名2016-08-1012:00酸碱平衡紊乱：与呼吸功能不佳，辅助呼吸有关1.评估患者现在的酸碱平衡程度2.通知医生，遵医嘱用药或观察3.选择合适的呼吸机模式4.按需为患者吸痰，避免出现痰液阻塞5.及时观察患者病情变化，关注每天的血气情况护理计划3开始时间签名护理问题护理措施停止时间签名2016-08-1012:00完全生活自理能力缺陷：与呼吸机辅助呼吸及身体衰弱有关1.评估患者的自理能力及合作程度2.为患者做好晨间护理，排便后的处理3.协助患者进行床上活动，及时为患者翻身4.及时为患者穿脱弹力袜5.观察患者病情及表情，及时得知患者需要，及时更换输液护理计划4开始时间签名护理问题护理措施停止时间签名2016-08-1012:00皮肤完整性受损：与长期卧床，皮肤弹性差有关1.评估患者的皮肤情况及压疮程度2.加强皮肤护理，定时翻身并应用气垫床3.每日床上擦浴，保持皮肤清洁干燥4.每日更换床单位，保持床单位整洁5.改善病人全身的营养状况，增强皮肤抵抗力6.遵医嘱应用药物或敷膜护理计划5开始时间签名护理问题护理措施停止时间签名2016-08-1012:00潜在并发症：有出血的危险与抗血栓药物的应用有关1.评估患者所用溶栓药物的目的、剂量、浓度和时间间隔；评估患者凝血功能2.注意用药反应，严密监测生命体征3.遵医嘱监测凝血情况，并动态观察凝血功能。4.观察注射部位、皮肤、黏膜有无出血点5.加强生活护理护理计划6开始时间签名护理问题护理措施停止时间签名2016-08-1012:00营养失调低于机体需要量：与疾病消耗及不能经口进食有关1.评估患者的营养状况2.每日进行口腔护理，保持口腔清洁3.精确计算每日所需热量，给予肠内营养，定时观察胃液的性质，量4.监测患者的生化指标，如总蛋白，白蛋白。护理记录2016-08-1008：00参加交班，评价患者病情。BP155/48mmHg.R28次/分，P78次/。分08：20给予患者晨间护理.控洗全身，协助洗头。08：40协助带教老师患者予吸痰，痰液为黄白粘液，量约5ml。09：30老师的指导下予患者鼻饲营养液，速度30ml/h，并予抬高床头约30°，未见患者呛痰及反流。09：45给予患者翻身，右侧卧位，皮肤护理。10：00BP159164mmHg，P69/分，T37.1°，R20次/分，SpO298°入量共1136ml出量共300ml，平衡+836ml（给患者测体温）11：00予患者菜汤100ml鼻饲。11：45给予患者翻身，左侧卧位，皮肤护理。14：00给患者测体温37.5℃遵医嘱续观，BP164/153mmHg，P64次/分，R28次/分，SpO2100%，入量共976ml，出量共500ml，平衡+476ml。15：00协助带教老师给予患者吸痰，痰液为黄白粘液，量约7ml，暂停鼻饲，冲管后夹闭胃管。16：00出入平衡+426ml，遵医嘱续观。将患者胃管接胃肠减压。16：30胃肠减压器中规胃内容物引出，予患者继续鼻饲瑞能300ml/h，抬高床头30°，未见患者呛痰及返流。17：00予患者翻身，左侧卧位，活动下肢。护理记录2016-08-1108：00参加交班，评估患者病情变化，BP147147mmHg，HR59次/分RR23次/分08:20予患者晨间护理，擦洗体身。09:00患者鼻饲完毕，冲管后夹闭胃管。09:15给予患者胃管接胃肠减压。09:30胃肠减压后未见液体及胃内容物引出，继续予给瑞能鼻饲，30ml/h抬高床头30°，患者未见呛痰及反流。10:00为患者测体温36℃，BP129141mmHg，HR65次/分RR30次/分，患者2h尿量50ml，通知医生，遵医嘱续观。入量共159ml，出量150ml，平衡+1440