2016版儿童支气管哮喘诊断与防治指南

2016版儿童支气管哮喘诊断与防治指南山西省儿童医院韩志英仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的涉及药品使用请参照相关说明书《儿童支气管哮喘诊断和防治指南》发表于2008年后…对哮喘定义的表述进行了适当修订重点对儿童哮喘的临床表现特点进行了描述明确了儿童哮喘的年龄划分（≥6岁和6岁）根据我国儿科学定义的儿童年龄分期与GINA等级保持一致（5yearsandyounger)重视6岁哮喘高危患儿的早期识别和早期干预新增了难治性哮喘的章节新制定了儿童哮喘管理流程图对特殊检查手段在诊断中的价值进行了简要阐述更新了变应原特异性免疫治疗（AIT）相关内容强调了儿童哮喘个体化治疗的重要性增加了参考文献（60篇）2016版儿童哮喘指南更新要点中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘哮喘的定义诊断和评估新指南哮喘定义•支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病•以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。•呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181•支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病•以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。•呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。2016版儿童哮喘指南哮喘定义•Aheterogeneousdisease.•Usuallycharacterizedbychronicairwayinflammation.•Definedbythehistoryofrespiratorysymptomssuchaswheezing,shortnessofbreath,chesttightness,andcoughthatvaryovertimeandinintensity,togetherwithvariableexpiratoryairflowlimitation.2014GINA哮喘定义中华儿科杂志，54（3）：167-181临床特点呼吸道症状：•诱因多样性：上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等•反复发作性：突然发作或发作性加重•时间节律性：夜间及凌晨•季节性：秋冬季节或换季时•可逆性：平喘药可缓解，可有明显缓解期病史/家族史：湿疹、变应性鼻炎等病史，或哮喘等过敏性疾病家族史。呼气相哮鸣音:重症哮喘急性发作时“沉默肺”•症状非特异•诱因多样•突发突止•规律/季节•家族/既往史-增加可能性•呼气相为主的呼吸困难•肺功能可辅助诊断NOTE中华儿科杂志，54（3）：167-181按症状表现形式：发作性喘息：常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状。多诱因性喘息：可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状(如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时)。上述喘息表现分型对于长期预后的预测作用相对较差。而喘息发作的频率和严重程度对预后的预测相对更好。“Thetemporalpatternofwheezeduringpreschoolyears(episodicviralwheezeormultiple-triggerwheeze)isarelativelypoorpredictoroflong-termoutcome(transientversuspersistentwheeze).Frequencyandseverityofwheezingepisodesarestrongerpredictorsoflong-termoutcome.’’EurRespirJ.2014Apr;43(4):1172-7.NOTE6岁儿童喘息临床表型中华儿科杂志，54（3）：167-1816岁儿童喘息特点按病程演变趋势：早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者（环境因素导致的肺发育延迟所致），随着肺逐渐发育成熟，大多数在3岁之内喘息逐渐消失。早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)：与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，无特应征表现和家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状。2岁以内：呼吸道合胞病毒（RSV）等感染相关；2岁以上：鼻病毒（RV）等感染相关迟发性喘息/哮喘：有典型的特应征背景，往往伴有湿疹和变应性鼻炎，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。早产/环境因素病毒诱发反复喘息典型变应性哮喘NOTE中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181DarveauxJI,etal.JAllergyClinImmunolPract2014;2:658-63幼儿时期反复严重喘息发作显著影响学龄后肺功能COAST哮喘高危患儿出生队列研究婴幼儿喘息及肺功能变化NeverWheeze:nowheezefrombirthtoage6yrTransientEarly:wheezingLRIbeforeage3yronlyLateOnset:wheezeatage6yronlyPersistent:wheezingLRIbeforeage3yrandat6yrMorganWJ,etal.AmJRespirCritCareMed.2005Nov15;172(10):1253-8.与无哮喘者相比：6岁前有哮喘症状者至青少年和成人期，平均FEV1和FEV1/FVC分别比预计值下降10%和5%.但需注意：在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归入具体表型中，表型分类的临床指导意义尚待探讨…指导治疗？预后预测？……哮喘的诊断呼吸道症状、体征及肺功能检查--证实存在可变的呼气气流受限排除可引起相关症状的其他疾病1．症状：反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。2．体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3．可变性：上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。4．除外：其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。符合第1～4条，可诊断为哮喘。NOTE:典型表现者中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181哮喘的诊断呼吸道症状、体征及肺功能检查--证实存在可变的呼气气流受限排除可引起相关症状的其他疾病4．除外：其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5．临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：(1)证实存在可逆性气流受限：•支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400μg)后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%；•抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4～8周，FEV1增加≥12%；(2)支气管激发试验阳性；(3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%。临床表现不典型，符合第4、5条者，可诊断为哮喘。NOTE:不典型表现者症状体征提示哮喘者，强调尽可能进行肺功能检查：•我国城市儿童哮喘的漏诊率高达。•获取可变呼气气流受限的客观诊断依据，避免诊断不足和诊断过度中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181＜６岁儿童哮喘的诊断评估儿童哮喘多起始于3岁前具有肺功能损害的持续性哮喘患儿，其肺功能损害往往开始于学龄前期早期识别高危患者并进行有效早期干预是必要的根据症状／发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可能性，从而判断是否需要启动长期控制治疗，并依据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181＜６岁儿童哮喘的诊断评估以下特点高度提示哮喘诊断：反复喘息学龄前儿童（怀疑哮喘诊断），可尽早试验性治疗4～8周，并进行再评估。如治疗无明显疗效，建议停药并作进一步诊断。高危儿建议抗哮喘规范治疗，可选择长期控制治疗方案，并定期（3～6个月）重新评估以判断是否继续。ｍＡＰＩ和ＡＰＴ等可用于持续哮喘危险度评估多于每月1次的频繁发作性喘息；活动诱发的咳嗽或喘息；非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；喘息症状持续至3岁以后；抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181哮喘预测指数Modifiedasthmapredictiveindex,mAPI•4次喘息发作且1次经医生诊断•并满足1条主要指标or2条次要指标主要指标1.父母有哮喘病史2.经医生诊断为特应性皮炎3.吸入性变应原致敏次要指标1.牛奶、鸡蛋、花生过敏2.与感冒无关的喘息3.外周血嗜酸性细胞数4%JAllergyClinImmunol2012;130:287-96.阳性：6-13岁哮喘危险度升高4-10倍阴性：95%长大后未发展为哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。1．咳嗽持续4周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；2．临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；3．抗哮喘药物诊断性治疗有效；4．排除其他原因引起的慢性咳嗽；5．支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)≥13%；6．个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。以上第1～4项为诊断基本条件。中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181哮喘诊断和病情监测评估的相关检查肺通气功能检测诊断评估的重要手段和依据•哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍，且为可逆性。•如肺通气功能降低，可考虑行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；•如肺通气功能未见异常，可考虑行支气管激发试验，评估气道反应性；或建议使用峰流速仪连续2周每日两次监测峰流速•支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率≥13%均有助于确诊。•吸入变应原早期致敏(≤3岁)是预测发生持续性哮喘的高危因素。•反复喘息怀疑哮喘的儿童，推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定。•检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。•外周血嗜酸性粒细胞分类计数：有一定价值。过敏状态检测了解过敏状态，环境干预特异性免疫治疗气道炎症指标检测连续监测有助于评估控制水平，指导优化治疗方案•评估嗜酸性粒细胞性气道炎症•诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：学龄期儿童常能配合。水平增高与气道阻塞及可逆程度、哮喘严重度及过敏状态相关。•FeNO检测：上感后持续升高4周，可预测学龄期哮喘。•非特异性指标。不推荐单纯以FeNO水平高低决定哮喘患儿是否使用ICS治疗，或ICS升/降级治疗。中华儿科杂志，54（3）：167-181PEF为个人最佳值80~100%日间变异率20%，此为安全区PEF为个人最佳值的60~80%，日间变异率为20~30%，警告可能有哮喘发作PEF为个人最佳值为60%以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊危险警告正常呼气峰流速（PEF）变异率测定评价方法平均日内PEF日变异率日内最高最低之差/日均值，1-2周的平均值PEF日变异率=（日内最高PEF-日内最低PEF）1/2（日内最高PEF+日内最低PEF）╳100%哮喘诊断和病情监测评估的相关检查胸部影像学检查鉴别诊断•没有指征情况下，不建议常规进行胸部影像学检查。•怀疑其他疾病，如气道异物、结构性异常、慢性感染以及其他有影像学检查指征的疾病时，依据临床线索所提示的疾病选择进行胸部X线平片或CT检查。•反复喘息或咳嗽但经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病（如异物、气道局