超声心动图入门基础第二部分

超声心动图入门基础心尖二、四腔观剑突下四腔探头放置于剑突下，声束水平指向左上方。胸骨上窝主动脉弓长轴切面探头置于胸骨上窝，声束方向朝向左颈部。M型超声心动图患者平卧或左侧卧位,平静呼吸。探头置于胸骨左缘第3或第4肋间，涂耦合剂后进行定点，或探头作弧形转动扫查。从心底部扫查到心尖部，必要时在剑突下或胸骨上窝探查。正常波群一般划分为四区。①4区。又称心底波群,是声束通过图中第4条线,自前至后分别穿透胸壁、右室流出道、主动脉根部及左房，其回波在相对应的部位显示在荧光屏上，分别代表各层组织回声的强弱和运动状态。②3区。探头从4区略向下转即移行为3区。声束通过图2第3条线。自前至后可分别见到胸壁、右室、室间隔、左室流出道、二尖瓣前叶、左房或房室交界处的回声。并可见到主动脉前壁延续为室间隔，主动脉后壁与二尖瓣前叶相接。一般在此区测量左室流出道。③2(b)区。又称二尖瓣波群。探头稍向下指，声束即通过图2中2b线,分别穿透胸壁、右室，室间隔、左室流出道、二尖瓣前后叶及左室后壁。④2（a）区。又称心室波群，探头置于胸骨左缘第4肋间,声束通过2a线。回声所代表的解剖结构自前至后为胸壁、右室前壁、右室、室间隔、左室及左室后壁。一般心室的内径、室间隔及左室后壁的厚度均在此区测量。⑤1区。声束指向心尖部，即可见1区。此处心腔内径较小，左室后壁之前可见乳头肌等结构。M型超声心动图与心电图、心音图、心尖搏动图及颈动脉搏动图同步描记，可以研究其间的相互关系。M型超声心动图指超声以光点辉度显示心脏与大血管各界面的反射，本质为一维超声。在其X轴偏转板上加慢扫描系统，使代表界面反射的前后跳动的光点顺时间而展开，其轨迹在示波屏上形成曲线，称超声心动图曲线。可取得心脏大血管的径线、搏动幅度、瓣膜活动度及心功能或血流动力学数据。二尖瓣运动曲线DE段：为一急速上升曲线，心脏舒张，二尖瓣前叶在左房血流冲击下，迅速开放。E点：二尖瓣前叶曲线上升达顶峰。D点：出现于T波之后，标志心室舒张开始，二尖瓣即将开放。EF段：心室快速充盈后，房室压减小，二尖瓣前叶向后移。F点：标志快速充盈期末，二尖瓣半关闭状态。A峰：心房收缩，P波之后。B点：心房收缩后，左心房压下降，二尖瓣半闭合，标志收缩期开始。C点：位于R波之后，心室收缩，二尖瓣关闭。CD：关闭的二尖瓣随心室后壁收缩向前缓慢运动。多普勒超声脉冲多普勒连续多普勒高脉冲多普勒彩色多普勒血流显像组织多普勒能量多普勒超声心动图根据多普勒效应，在心腔和血管中流动的血流能以频谱的形式反映其时相、方向、流速快慢和血流性质。如果频谱在基线的上方，表示血流朝向探头流动，在基线下方，则血流背离探头；主要有脉冲多普勒和连续多普勒二种形式，脉冲多普勒可作精确定位，连续多普勒可测高速血流，结合心电图可判断血流出现在收缩期还是舒张期；流速异常增高往往提示瓣膜狭窄、返流或分流性疾病脉冲多普勒与连续多普勒比较脉冲波多普勒（PW)是由同一个（或一组）晶片发射并接收超声波的。它用较少的时间发射，而用更多的时间接收。由于采用深度选通（或距离选通）技术，可进行定点血流测定，因而具有很高的距离分辨力，也可对喧点血流的性质做出准确的分析。由于脉冲波多普勒的最大显示频率受到脉冲重复频率的限制，在检测高速血流时容易出现混叠。这对像二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等这类疾病的检查十分不利。连续波多普勒(CW)由于采用两个（或两组）晶片，由其中一组连续地发射超声，而由另一组连续地接收回波。它具有很高的速度分辨力，能够检测到很高速的血流，这是它的主要的优点。而其最主要的缺点是缺乏距离分辨能力。两种频谱形态：连续多普勒高的速度分辨率可测血流速度一般大于7m/s，主要用于测定跨心内膜瓣狭窄或反流以及分流处的血流速度或压差脉冲多普勒高的距离分辨率受脉冲重复频谱限制，测量速度小于2m/s，主要用于测量二尖瓣血流、左心室流入道血流。正常二尖瓣口血流频谱：将取样容积置于心尖四腔切面的二尖瓣左室侧，可记录到二尖瓣口舒张期双峰图形，其中E峰为舒张早期左室快速充盈所致，A峰为舒张晚期左房收缩形成E：舒张早期快速充盈形成E峰A：舒张晚期左房收缩形成A峰E、A峰形成原理同二尖瓣正常主动脉瓣口血流频谱：将取样容积置于心尖五腔或心尖长轴切面的主动脉左室侧，可得到收缩期基线下方的层流频谱。主动脉瓣频谱为收缩期负向狭带频谱，下降支较上升支陡直正常肺动脉瓣口血流频谱：将取样容积置于胸骨旁大动脉短轴切面中的肺动脉瓣下，可获得收缩期基线下方的对称频谱。肺动脉瓣频谱为收缩期负向频谱，下降支形态接近上升支高脉冲多普勒(HPRDF)在PW的基础上改进的，添加了速度测定范围，但定位模糊，是介于PW与CW之间的技术。彩色血流显象：将血液流动产生的各种多普勒信息，进行伪彩色编码处理，并将其重叠在M型或二维超声心动图相应的位置上，显示心腔各断面的整个血流瞬时公布，从而能实时观察心脏的血流状况，即为彩色血流显象。血流方向的彩色显示有两种方式。一种以蓝色显示背离探头的血流，以红色显示朝向探头的血流；另一种则相反。不同的彩色亮度表示血流速度。当存在涡流时，可呈现多色镶嵌的血流图象。彩色血流显象对心脏瓣膜病和有分流的先天性心脏病的诊数据具有独到之处。彩色血流分析：红迎蓝离组织多普勒成像（TDI）能量多普勒（powerDoppler）显示能量参数，而非血流速度，而非血流方向，用于显示低流量、低速度的血流心脏功能测定左心室收缩功能评价：定义影响因素测定：M型（FS、EF、PEP/ET、EPSS、SV、CO)B型（V=8A2/3.14x3L=0.85A2/L)Doppler（dp/dt）心肌做功指数左心室舒张功能评价定义左心室充盈影响因素：弹性回缩、心肌弛缓、左心室顺应性、左心房压二尖瓣血流频谱E峰、A峰、E/A、E峰减速时间和A峰持续时间肺静脉血流频谱：S、D、PVa波及持续时间测量方法右室内径(RVDD)为在心电图R波处右室前壁回声后缘到室间隔右室面回声前缘间的距离。左室舒张期内径(LVDD)系指在心电图R波处室间隔左室面后缘到后壁心内膜前缘的距离。左室后壁厚度(LVPWD)系指在心电图R波处左室后壁心内膜前缘到心外膜前缘间的距离。左室后壁运动幅度(LVPWd)系指左室后壁心内膜回声最大运动幅度。室间隔厚度(IVSD)即在心电图R波处室间隔右室面前缘到左室面后缘间的距离。中部室间隔运动幅度(IVSd)系指声束穿过左室中部时所得室间隔左室面回声的运动幅度。心尖部室间隔的运动幅度(IVSad)即声束穿过乳头肌附近时室间隔左室面回声的收缩期运动幅度。左房内径(LAD)系指收缩末期主动脉瓣水平主动脉后壁回声后缘到左房后壁前缘间的距离。主动脉根内径(AOD)系指在心电图R波处主动脉前壁前缘到后壁前缘间的距离。主动脉瓣开放幅度(LVD)即收缩早期主动脉瓣前叶后缘到后叶前缘间的距离。超声心动图的正常值成人M型超声心动图正常值：主动脉内径：男33-36mm；女28-32mm；左心房内径：男28-32mm；女19-33mm；左心室舒张期末内径：男45－55mm，女35－50mm；左心室收缩期末内径：男25－37mm；女20-35mm；右心室内径：10-20mm；肺动脉内径：18-22mm；二尖瓣E峰-室间隔距离(EPSS)：2-7mm；室间隔厚度：6-11mm；左室后壁厚度：7-11mm；右室前壁厚度：3-5mm；主动脉搏幅：8-12mm；室间隔搏幅：3-8mm；左室后壁：8-12mm；肺动脉a波深度：1.2-3；二尖瓣口开放直径：16-20mm；主动脉口开放直径：16-26mm；二尖瓣斜率：80-200mm/s；主动脉瓣上升速度：(369±83.6)mm/s；左室后壁上升速度：(40±8)mm/s；左室后壁下降速度：(66±14)mm/s；成人二维超声心动图正常值：2、胸骨旁心底短轴切面：右室流出道：19-22mm；肺动脉瓣环内径：11-22mm；主肺动脉内径：24-30mm；左肺动脉内径：10-14mm；右肺动脉内径：8-16mm；主动脉瓣口面积：3.0cm2；3、心尖四腔心切面：左房内径上下径：31-51mm；左房内径左右径：25-44mm；二尖瓣环左右径：19-31mm；右心房内径（均为收缩末期径）：上下径34-49mm；右心房面积：11.3-16.7cm2；右心房左右径：32-45mm；三尖瓣环左右径：17-28mm；左室内径（均为舒张期）左室舒张期长径：70-84mm；左室舒张期横径：37-54mm；左室舒张面积：21.2-40.2cm2；右室内径（均为舒张期）右室舒张长径：55-78mm；右室舒张横径：33-43mm；右室舒张面积：5.4-14.6cm2；1、胸骨旁左室长轴切面：主动脉瓣环内径：14-26mm；窦上升主动脉内径：21-34mm；左房内径：最大前后径，25-35mm；最大上下径，31-55mm；左房面积：9.0-19.3cm24、心尖左室二腔切面测量：左室舒张期长径：68-94mm；左室舒张期横径：38-61mm；左室舒张期面积：19.4-48cm2；5、胸骨上窝主动脉弓长轴切面测量：主动脉内径：22-27mm；右肺动脉内径：18-24mm；6、剑突下切面测量：下腔静脉内径（呼气末）近心端内径：12-23mm；远心端内径：11-25mm；7、胸骨旁左室短轴切面二尖瓣水平切面：二尖瓣口面积：4-6cm2；频谱多普勒测量正常值：二尖瓣口血流：成人：60-130cm/s；儿童：80-140cm/s；三尖瓣口血流：成人：30-70cm/s；儿童：50-80cm/s；主动脉瓣口血流：成人：100-170cm/s；儿童：120-180cm/s；肺动脉口血流：成人：60-90cm；儿童：70-110cm/s；正常腔静脉血流速度：28-80cm/s；肺静脉血流速度：40-60cm/s；其它常用数据：1、瓣膜关闭不全轻微、轻度、中度、重度的划分标准：划分标准有几种，在此仅介绍最常用的面积法，一般认为，对于二尖瓣和三尖瓣：程度轻微轻度中度重度返流束面积（单位：cm2）11-44-88对于主动脉瓣和肺动脉瓣：程度轻微轻度中度重度返流束面积（单位：cm2）11-33-662、超声心动图对于二尖瓣狭窄程度的评估：狭窄程度瓣口面积(cm2)平均压差(mmHg)PHT（ms）轻度1.5-2.05150中度1.0-1.55-10150-220重度1.0102203、超声心动图对主动脉瓣狭窄程度的评估：狭窄程度瓣膜形态瓣口面积(cm2)瓣口面积指数(cm2/m2)最大压差(mmHg)平均压差(mmHg)轻度瓣叶增厚，运动受限1.00.9-1.116-5025中度瓣叶增厚，运动减低1.0-0.750.6-0.950-8025-50重度瓣膜明显增厚且瓣叶固定不动0.750.680504、超声心动图对三尖瓣狭窄程度的评估：狭窄程度瓣口面积(cm2)峰值流速(m/s)平均速度(m/s)最大压差(mmHg)平均压差(mmHg)轻度3.01-1.314-62-3中度1.8-3.01.3-1.71-1.27-123-5重度1.71.71.21255、右房压（RAP）的评估：右房压(mmHg)右房大小下腔静脉内径(cm)(深)吸气时下腔静脉管腔塌陷率(%)5正常正常，1.5505-10轻度扩大临界，1.5-2.05010-15中度扩大－5015-20明显扩大扩张，2.0506、正常肺动脉压力、肺动脉高压的划分及分级标准：正常肺动脉压力(静息时)：收缩压：18-25mmHg舒张压：6-10mmHg平均压：12-16mmHg肺动脉高压：静息时收缩压：30mmHg静息时平均压：20mmHg运动时平均压：30mmHg肺动脉高压（PASP）分级：轻度：30-50mmHg中度：50-70mmHg重度：70mmHg(有的医院以30mmHg和80mmHg作为划界标准)