中医内科学1.4喘证

复习哮病（一）选择题:A型题１.哮病的主因是（）A.宿痰伏肺B.外感风寒C.饮食不节D.情志失调E.劳倦内伤２.哮病属寒邪外束，肺热内盛证时，治宜解表清里，最佳选方是（）A.小青龙汤B.桑白皮汤C.越婢加术汤D.越婢加半夏汤E.小青龙加石膏汤（二）填空题：治疗哮病的首要原则是，发作时，平时．（三）简述哮病与喘证的区别与联系．引入新课喘证第一章肺病证第四节1．了解喘证的病理机制，实喘在肺，虚喘在肺、肾两脏。2．掌握实喘、虚喘的鉴别和各型论治。3．熟悉寒热互见，虚实挟杂理论和喘脱的治疗。教学目标一、概述（一）、定义：是由外感或内伤，导致肺失宣降，肾失摄纳，以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现的病证。释义：病因、病机、主症（呼吸困难）。轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。（二）、历史沿革①.喘证首见于《内经》，《素问·至真要大论》“诸痿喘呕，皆属于上。”《灵枢·五邪》“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”《素问·举痛论》“劳则喘息汗出。”②.明代张景岳《景岳全书·喘促》“实喘者有邪，邪气实也，虚喘者无邪，元气虚也。”③.叶天士《临证指南医案·喘》“在肺为实，在肾为虚”④明代李中梓《医宗必读·喘》“治实者攻之即效，无所难亦。治虚者补之未必即效，须悠久成攻，其间转折进退，良非易出。”⑤.清代林佩琴《类证治裁·喘证》“实喘责在肺，虚喘责在肾。”（三）、病症范围喘证虽是一个独立的病证，但可见于多种急慢性疾病过程中。它所涉及的范围很广，不但是肺系疾病的主要证候，且可因其它脏腑病变影响于肺所致。肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿肺源性心脏病、肺结核、矽肺性哮喘癔病等发生呼吸困难者二、病因病机【病因病机】（一）、病因喘证常由多种疾患引起，病因复杂，概言之有外感、内伤两大类。外感：1.外邪侵袭内伤：2.饮食不当3.情志所伤4.劳欲久病2.饮食不当呼吸困难上干于肺1.外邪侵袭风寒风热邪蕴于肺脾失健运痰浊内生肥甘生冷嗜酒无度肺失宣肃喘证肺失宣肃呼吸困难喘证（二）、病因病机概述3.情志失调肝郁气逆横逆犯肺4.久病不已老欲过度郁怒伤肝伤及于肾、肾精亏损呼多吸少肾不纳气喘证肺失宣肃呼吸困难喘证外邪侵袭风寒风热邪蕴于肺，壅阻肺气肥甘生冷脾失健运，上干于肺嗜酒无度痰浊内生，壅塞肺气忧思气结气失疏泄，肝气横逆喘证郁怒伤肝肺气闭阻，乘于肺脏久病伤肺阴伤气耗久病及肾肾失摄纳病因病机示意图饮食不当情志失调久病劳伤肺失宣肃（二）病机要点：1.病位：肺肾，与肝脾相关,波及于心2.病机：肺失宣肃，肾失摄纳。3.病性：有虚有实，可见虚实夹杂病因病机小结（一）、病位及涉及脏腑：喘证的病位主要在肺和肾，涉及肝脾，甚则累及于心．（二）、病性喘证的病理性质有虚实之分：实喘在肺，虚喘责之于肺、肾两脏．（三）、病机关键实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；虚喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失常．（四）、病势（疾病演变及走势）（五）、预后（三）转归预后实喘：治疗较易，预后良好。虚喘：较难治愈，预后较差。喘脱：需及时治疗二、诊断与鉴别诊断（一）诊断:１．以喘促气短，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。２．多有慢性心肺病史（咳嗽、肺痨、哮病、心悸），每遇外感、情志、劳累诱发。【诊断要点】诊断依据临床特征：以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。病史：有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史。诱发因素：每遇外感及劳累而诱发辅助检查：两肺可闻及干湿性啰音，血常规、胸部X线片、心电图等有助于诊断。相关检查1.查体：2.胸部x片及CT检查，心电图检查：3.配合血常规、检测血白细胞总数、中性粒细胞数，痰培养，血气分析，肺功能测定等检查。发作时当结合听诊，注意肺部有无干湿性哕音或哮鸣音。喘证气短两者同为呼吸异常，联系气短不若喘证呼吸困难之甚，但气短进一步加重，亦可呈虚喘表现。喘证呼吸困难，短气亦即少气，区别张口抬肩，摇身撷肚，主要表现呼吸浅促实证气粗声高，或短气不足以息，似喘虚证气弱声低；而无声亦不抬肩撷肚。（二）鉴别诊断哮病喘病相同：都有呼吸急促、困难的表现不同：哮必兼喘喘未必兼哮哮指声响言，喘指气息言，喉中哮鸣有声。为呼吸气促困难。是一种反复发作的是多种肺系急慢性独立性疾病疾病的一个症状三、辨证论治（一）．辨证要点：1．辨虚实：（1）实喘：由外邪侵袭，内伤饮食情志所致，发病急骤，病程短，多有表证；呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力。（2）虚喘：由久病迁延，劳欲损伤所致，病程多久，反复发作，病势较缓，时轻时重，无表证；呼吸喘促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽,脉微弱。2．实喘辨外感与内伤外感——起病急，病程短，多伴表证内伤——起病缓，病程长，反复发作，无表证3．虚喘辨病变脏器肺——自汗，易于感冒。肺肾——静息亦喘，动则喘甚，腰膝酸软。（二）治疗原则:1、实喘：治肺祛邪利气，分别采用温宣、清肃、祛痰、降气。2、虚喘：治肺肾，重点在肾培补摄纳补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等（三）分证论治风寒壅肺证表寒肺热证痰热郁肺证痰浊阻肺证肺气郁痹证肺气虚耗证肾虚不纳证正虚喘脱证喘证实喘虚喘（三）分证论治实喘1、风寒闭肺证[临床表现]:（1）主症：喘息，呼吸气短，胸部胀闷。（2）兼症：咳嗽，痰多色白清稀；恶寒、无汗、头痛、喷嚏，鼻塞；或伴发热、口不渴。（3）舌象：苔薄白而滑。（4）脉象：脉浮紧。[证机概要]:风寒犯于肺，肺失宣肃。[治疗原则]:疏风散寒，宣肺平喘[代表处方]:麻黄汤合华盖散加减麻黄汤：麻黄、桂枝——温肺散寒、平喘；杏仁——利肺下气，助麻黄以平喘；甘草——调和诸药。华盖散：麻黄、杏仁、甘草，宣肺平喘；苏子、桑白皮、陈皮、赤茯苓，理气化痰。麻黄汤重在解表，疏散风寒为主，华盖散则重在化痰利气。2、表寒里热[临床表现]:（1）主症：喘逆上气、息粗、鼻煽，胸胀或痛。（2）兼症：咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，溲黄便干。（3）舌象：舌质红，苔薄白或黄。（4）脉象：脉浮数或滑。[证机概要]:寒邪束表，肺热内郁，肺失宣肃[治疗原则]:解表清理，宣肺平喘[代表处方]:麻杏石甘汤加减麻黄杏仁石膏甘草宣绛解表清热化痰利水通腑泻浊宣肺平喘补虚扶正3、痰浊阻肺证[临床表现]:（1）主症：喘咳痰鸣，胸中满闷，甚则胸盈仰息。（2）兼症：痰多粘腻而色白，咯吐不利，呕恶纳呆，口粘不渴。（3）舌象：舌质淡，舌苔白厚腻。（4）脉象：脉滑。[证机概要]:脾虚生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。[治疗原则]:健脾化痰，宣肺平喘[代表处方]:二陈汤合三子养亲汤加减二陈汤健脾化痰三子养亲汤宣肺平喘4、痰热壅肺证[临床表现]:（1）主症：喘咳气涌，胸部胀痛。（2）兼症：痰多粘稠色黄或挟血痰；或目睛胀突，胸闷烦热，面红，身热，有汗，渴喜冷饮，咽干，尿赤，大便或秘；（3）舌象：舌质红，苔黄或黄腻。（4）脉象：脉滑数。[证机概要]:痰热壅肺，肺失宣肃。[治疗原则]:清热化痰，宣肺平喘[代表处方]:桑白皮汤加减桑白皮半夏苏子杏仁辛开化痰贝母黄芩黄连山栀苦绛清热清热化痰宣肺平喘5、肺气郁痹证[临床表现]:（1）主症：每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋。（2）兼症：胸胁闷痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著；平素多忧思抑郁，或失眠，心悸；或不思饮食，大便不爽；或心烦易怒，面红目赤。（3）舌象：舌质淡或红，舌苔薄白或薄黄。（4）脉象：脉弦或弦数。[证机概要]:肝气犯肺，肺失宣肃。[治疗原则]:疏肝开郁，降气平喘。[代表处方]:五磨饮子加减乌药槟榔枳实木香木香沉香肺肝脾胃肾虚喘1、肺气虚[临床表现]:（1）主症：喘促短气，气怯神疲。（2）兼症：咳声低弱，痰稀色白；自汗畏风、易感冒；咳呛痰少质粘，烦热口干，咽喉不利，面色潮红；或痰多，纳差腹胀，形瘦，便溏。（3）舌象：舌淡红、苔薄白，或舌红苔少。（4）脉象：脉软弱或细数。[证机概要]:肺气亏虚，或肺阴亏虚，肺失宣肃[治疗原则]:补肺益气，化痰定喘[代表处方]:补肺汤加减：人参黄芪熟地五味子紫菀桑白皮2、肾气虚[临床表现]:（1）主症：喘促日久，气息短促，呼多吸少，气不得续、动则喘甚；（2）兼症：形瘦神惫，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，面青唇紫，汗出肢冷，跗肿；或干咳，面红烦燥，足冷，汗出如油。（3）舌象：舌淡、苔薄白或黑润（肾阳虚衰）；或舌红少津。（4）脉象：脉沉弱或细数。[证机概要]:肺肾俱虚，肺失宣肃，肾失摄纳[治疗原则]:补肾纳气，宣肺平喘。[代表处方]:金匮肾气丸合叁蛤散加减[加减应用]:若肾阴虚，症见喘咳、颧红面赤、舌红少苔、脉细数，用七味都气丸合生脉散加减。[临床表现]:（1）主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，稍动则喘剧欲绝。（2）兼次症：心慌动悸，烦燥不安，四肢厥冷，面青唇紫，汗出如珠。（3）舌象：舌质淡而无华，或干瘦枯萎，少苔或无苔。（4）脉象：脉浮大无根或脉微欲绝。喘脱[证机概要]:肺气欲绝，心肾阳衰。[治疗原则]:扶阳固脱，镇摄肾气[代表处方]:参附汤加紫石英、磁石、沉香、蛤蚧等五、预防调摄（一）清淡饮食，忌辛辣刺激、甜粘肥厚之品。（二）加强体质锻炼，戒烟酒（三）平素注意保暖，避免风寒，预防感冒。【结语】临床特征：喘证以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为其临床特征，严重者可致喘脱。病因：病因外感六淫，内伤饮食，情志不舒以及久病体虚所致。病机：病变主要在肺和肾，而与肝、脾、心有关。病理性质有虚实之分。实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；虚喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失常。辨证：辨证治疗以虚实为纲。治则与治法：实喘有邪，其治在肺，当祛邪利肺，分别邪气的不同，予以温宣、清泄、化痰、降气。虚喘正虚，其治主要在肾，当培补摄纳，须辨所病脏器，予以补肺纳肾，或兼养心健脾。喘脱危症应予急救，当扶正固脱，镇摄潜纳。[课堂测验]（一）、喘证的主要临床表现是（二）、喘证的常见病因有其主要病变部位在（三）、实喘是指（四）、患者吴×，男，46岁，近2周来突发咳喘胸闷，痰多色白清稀，伴有头痛，鼻塞、恶寒发热，无汗表现，自服银翘解毒丸及蛇胆川贝液无效，舌质淡，苔薄白而滑，脉浮紧写出诊断、分型、诊断依据、治则、方药。作业一.选择题:1.喘证的严重阶段,其病变脏腑有A.心肺B.肺肾C.肺脾肾D.肺肝肾E.心肺肾.２.一患者喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，纳呆，口粘不渴，苔厚腻色白，脉滑．此属下列何型何证？A.风寒壅肺型喘证B.痰热郁肺型喘证C.痰浊阻肺型喘证D.痰浊壅肺型咳嗽E.寒哮.３.喘咳痰多，气急胸闷，动则气喘尤甚，汗出心悸，腰酸肢冷，小便频数，苔腻，脉沉细．辨证应属A.表寒里热B.寒热夹杂C.肺肾两虚D.上实下虚E.脾肾俱虚.二.简答题：喘脱有何主要症状？三.论述题：１.为什么说喘证的发病机理主要在肺和肾？２.试述喘证怎样影响到心.