上消化道出血PPT

消化系统疾病急诊上消化道出血上消化道出血的定义指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。(1)上消化道大量出血：指数小时内失血量1000ml，或大于循环血容量的20％，伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10％。(2)严重性出血指3h内输血1500ml才能纠正休克。１）大量出血：每小时输血300ml才稳定血压２）最大量出血：经输血1000ml后Hb仍降到10g/dl以下。上消化道出血的定义(3）持续性出血：24小时内的两次胃镜所见均为活动性出血，出血持续60小时以上，需输血3000ml才能稳定循环。（4）再发性出血：指两次出血的时间距离至少在1～7天。上消化道出血的发病因素上消化道出血病因的统计上消化道疾病全身性疾病上消化道出血病因的统计上消化道疾病溃疡病--胃+十二指肠48.7%食管胃底静脉曲张破裂25.4%胃炎(急性胃粘膜病变)4.5%胃肿瘤3.1%胃窦溃疡胃窦溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡食管静脉曲张食道贲门粘膜撕裂出血性胃炎胃底贲门癌全胃癌全身性疾病血液病心血管疾病结缔组织病尿毒症应激性溃疡急性传染病与上消化道出血有关的血液病血小板减少再生障碍性贫血白血病血友病真性红细胞增多症播散性血管内凝血心血管疾病急性心梗并休克充血性心衰腹主动脉瘤向肠腔穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良结缔组织病系统性红斑狼疮皮肌炎结节性多动脉炎应激性溃疡严重急性感染外伤大手术后休克中风成人呼吸窘迫综合症高度紧张持续状态急性传染病流行性出血热钩端螺旋体病药物对胃粘膜刺激肾上腺皮质激素抗生素非甾体类抗炎药抗凝剂部分感冒药上消化道疾病食管疾病胃部疾病十二指肠疾病胰腺及胆道疾病药性对胃粘膜刺激上消化道出血病变分类炎症溃疡肿瘤息肉憩室V曲张破裂异物食管疾病食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂--门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜撕裂症--（Malloy-Weiss）胃部疾病消化性溃疡急性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃粘膜脱垂症胃术后出血胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤十二指肠疾病十二指肠球部溃疡十二指肠炎症十二指肠憩室十二指肠肿瘤--壶腹癌胰腺及胆道疾病胆道感染胆石症胆囊肿瘤与胆管癌胆道蛔虫症肝动脉破裂胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰急性胰腺炎上消化道出血的发病机理溃疡周围小血管充血破裂胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉高压上消化道出血的发病机理肝内多发性脓肿胆管粘膜溃疡侵蚀血管食管贲门粘膜糜烂或撕裂癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。上消化道出血的中医病因饮食不节情志内伤劳倦内伤上消化道出血的中医病机湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外情志过极，火动于内，气逆于上----以上原因导致血不循经，血随胃气上逆而成呕血，血下注肠道则成便血。反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气血衰亡，阴阳离决，出现厥证、脱证。上消化道出血的临床表现常见症状（1）呕血与黑便（2）失血性周围循环衰竭（3）发热（4）氮质血症（5）血象变化*常见体征*实验室及其它检查（1）呕血与黑便呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁—柏油样便出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色（2）失血性周围循环衰竭与出血量与出血速度相关循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒----死亡（3）上消化道出血合并发热一般不超过38.50C，可持续3~5天。由于血容量减少贫血周围循环衰竭血分解蛋白的吸收以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。（4）氮质血症出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下—氮潴留经补充血容量纠正休克，3~4天后可正常持久休克者血尿素氮升高较明显（5）血象变化大量出血后均出现急性失血后贫血，3～4h才出现。多为正细胞正色素性贫血。出血２４hＲet即见增高，４～７天高达５％～１５％。大量出血后２～５h，ＷＢＣ可大于１万～２万，血止后２～３天才恢复正常。上消化道出血的体征开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷皮肤苍白、湿冷心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音剑突下可有压痛、肠鸣音亢进右上腹压痛+黄疸+腹水征—注意肝胆实验室及其它检查一般检查：周围血象大便潜血血小板计数+出血时间+血管脆性凝血酶原时间+凝血活酶时间*生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功*胃镜、钡餐、动脉造影、核素扫描*吞线、米勒-阿博特（Miller-Abbott）双腔管诊断思路思路：是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?思路：上消化道出血诊断与鉴别诊断上消化道出血诊断与鉴别诊断鉴别诊断出血病因和部位的诊断出血量的估计上消化道出血的诊断方法出血是否停止的判定出血程度的分级危重指标上消化道出血的鉴别诊断咯血下消化道出血假性的呕血与黑便–药物(铁剂、铋剂)，动物血等。大出血短时间内出现周围循环衰竭征象——重症急性出血坏死性胰腺炎、----宫外孕、-----自发性或创伤性脾破裂、------动脉瘤破裂等呕血与咯血鉴别咯血呕血病史肺结核、支扩、心脏病消化性溃疡病、肝硬化出血方式咳出呕出出血前症状常有喉痒、咳嗽、胸闷恶心、呕吐、上腹不适或痛血内混有物气泡及痰食物及胃液颜色鲜红暗红或咖啡色血液反应碱性酸性黑便无(咽下后有)有上、下消化道出血鉴别上消化道出血下消化道出血既往史多有溃疡病、肝胆疾病或呕血史曾有下腹痛、包块及排便异常(腹泻、便秘)史或便血史出血先兆上腹胀、疼痛或绞痛恶心、反胃中下腹不适或下坠、欲排大便出血方式呕血伴柏油便便血、无呕血便血特点柏油样便、稠或成形暗红或鲜红、稀多不成形量大时可有血块出血病因和部位的诊断仔细询问病史----是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？----有无嗜酒、服药史？----有无诱因？根据临床表现初步估计病因和部位根据临床表现初步估计病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失—溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张—肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大—胆道？伴吞咽困难----返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向----血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦---胃癌？出血量的估计根据血容量减少致周围循环衰竭表现出血量﹥5～10ml，粪便潜血试验（+）出血量50~70ml可见黑便出血量500~1000ml柏油样便出血量﹤400ml无全身症状出血量﹥400～500ml全身症症：头晕\乏力\心悸\BP↓出血量﹥1000ml周围循环衰竭最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率出血量的估计胃内存血﹥300ml呕血暗红﹥咖啡色量血压及脉搏与出血量的关系血红蛋白低于100g/L，RBC↓50%尿素氮﹥8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血﹥1000上消化道出血的诊断方法（一）1)实验室检查：血常规、便潜血。肝硬化时WBC、BPC下降。2)胃管抽吸液检查：三个作用：a、确定有无活动性出血；b、治疗；c、估计治疗效果。3)急诊内镜检查：有条件者为首选诊断方法。一般在出血后24小时内进行，阳性率94％。Mallory-Weisssyndromeesophagealvaricesbloodingulcerblooding上消化道出血的诊断方法作用：a、诊断；b、内镜下治疗。优点：a、出血灶检出率高；b、特别对急性胃粘膜病变、Mallory-Weisssyndrome、十二指肠炎的诊断正确率其它方法；c、可发现多源性出血；d、二个以上病灶，确定哪个为出血灶；e、区别活动性出血和近期出血；f、鉴别良、恶性。上消化道出血的诊断方法（二）4)X线钡餐检查：出血停止，病情稳定数天后进行。缺点：不能发现浅表性病变。5)放射性核素检查：99mTc标记RBC。有效的非创检查，对其它方法起补充作用。如连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区应标为阳性。上消化道出血的诊断方法（三）6)选择性腹腔动脉造影：有创检查。适应证：a、原因不明的急性消化道出血；b、临床考虑内镜不能到达病变部位；c、不能接受急诊内镜，又需明确诊断。要求：每分钟出血量0.5ml。上消化道出血的诊断方法（四）7)吞线试验：100cm棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置6－8hr后取出，检查血染点和黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄染点以下为下消化道出血。一般进食道40cm，胃60-70cm，十二指肠70cm，有时血染点不明显，可做潜血检查。8)外科手术探查：适应证为：a.不能明确出血原因、部位b.出血不止、进行性贫血、血压下降c.明显大出血、快速输血、血压不上出血是否停止的判定（一）下胃管或三腔管对幽门以上判定可靠反复呕血便血,便血次数频,黑色→暗红，肠鸣亢进，出血未止周围循环衰竭经治疗后无改善或波动出血未止Hb、RBC压积持续↓Ret持续↑出血未止大出血2~3天后，补液、尿量足够，如BUN仍不下降或升高，除肾功能受外，出血未止出血是否停止的判定（二）治疗后循环功能改善，意识模糊→清醒，体力渐恢复出血已止血后48小时以上未再继续出血再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者再出血可能性大上消化道出血的治疗原则补充血容量—纠正休克止血病因治疗中医治疗治疗措施一：一般治疗卧床休息，安静，保暖严密观察生命体征——T、P、R、尿量保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平）食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后2－3天进食。溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后12～24小时进食无呕血者，一般不禁食治疗措施二：补充血容量输液或/+输血输液——晶体液与胶体液输血指征：HGB60g/L，收缩压12kPa，HR120次/分输血目标：提高RBC压积到40%注意事项：门脉压、浮肿、急性肺水肿补液量是否充分的判断补液量是否充分的判断临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈补足颈静脉充盈良好不足颈静脉完全塌陷中心静脉压：正常8－12cmH2O6加快输液10慎重15输液过量尿量：正常人每小时尿量25－50ml。达到液体入量足够；仍少补液不足治疗措施三：止血药物止血内镜下止血溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗三腔二囊管压迫止血（食管胃底V破裂出血的治疗）手术止血药物止血促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血收缩血管：安络血，去甲肾上腺素收缩胃肠道血管：减少血流量可达42%—垂体后叶素、生长抑素（施他宁、善得定—奥曲肽）硝酸甘油：可与垂体后叶素同时应用口服或胃内灌注止血药血管加压素(vasopressin)血管加压素(vasopressin)机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静脉及侧枝循环压力用