正常胃生理解剖及胃癌最近进展

胃生理解剖及胃癌相关知识胃的解剖位置大约位于人体的左上腹；是消化道最中最膨大的部分，成年人胃容量大约1-2L。胃的解剖通过贲门口上接食管，幽门口下接十二指肠；幽门部胃的生理功能储存、消化（化学性作用、机械性研磨）使食物与胃液充分混合形成食糜，以利于进一步消化和吸收。进食后5分钟即开始蠕动，蠕动波起自胃体中部，逐步向幽门推进，频率约3次/分。排空一般水只需10分钟就从胃排空，糖类需2小时以上，蛋白质排空较慢，脂肪最慢，混合性食物需4～6小时。整个过程：交替、间断。胃的生理功能吸收功能在正常胃组织、胃液中，还存在着一种由壁细胞分泌的与维生素B12吸收有关的物质（内因子）。内因子与维生素B12结合，保护维生素B12在肠腔内不容易被破坏，还能吸附在回肠壁的受体上，有利于回肠上皮细胞对维生素B12的吸收。缺乏内因子，会产生恶性贫血。神经-体液调节：由壁细胞分泌的盐酸能激活胃蛋白酶原、提供适宜的酸性环境；杀死随食物进入胃内的微生物；盐酸进入小肠后还可促进胰液、肠液、胆汁的分泌；由胃粘膜的表面上皮细胞、胃腺的粘液细胞及贲门腺、幽门腺所分泌的粘液中含有多种大分子物质，如蛋白质、糖蛋白、粘多糖等，其中糖蛋白是粘液中的主要组分；粘液分泌后构成屏障，有中和胃酸、抵抗胃蛋白酶消化胃壁的作用。紧张性收缩：胃壁平滑肌缓慢而持续的收缩。作用：保持胃的正常形状和位置，不致出现胃下垂。容受性舒张：进食时反射性引起胃壁平滑肌的舒张。作用：增加胃容纳和贮存食物。蠕动：蠕动波起自胃体中部，逐步向幽门部推进。受慢波电位的控制。作用：使食糜与胃液充分混合和研磨。胃的运动胃的容纳胃的蠕动胃癌：起源于胃壁内表层的粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，可发生于胃的各个部位（胃窦幽门区最多、胃底贲区次之、胃体部略少），可侵犯胃壁的不同深度和广度。早期胃癌：癌灶局限在粘膜内或粘膜下层。进展期胃癌：侵犯肌层以上或有转移到胃以外区域。胃癌什么是胃癌？胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位，而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。特点：三高—发病率高30－70/10万、复发转移率高50%、死亡率高30/10万；三低—早诊率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低≤50%。胃癌什么是胃癌？胃癌的临床表现上消化道症状，早期缺乏特异性：1)上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐；2)呕血与黑便、贫血、体重下降。体征：1)上腹部深压痛、肿块；2)左锁骨上淋巴结肿大；3)直肠指诊触及肠壁外肿块；4)腹水。胃镜检查+病理活检（首选）超声内镜检查X线钡餐检查B超或CT检查肿瘤标志检测（CEA、CA199、CA72-4、CA12-5、胃蛋白酶原等）胃癌的诊断与检查早期胃癌•局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移；•根据形态分为隆起型、表浅型、凹陷型；•早期胃癌经手术切除治疗，预后颇为良好，小黏膜癌、浅表癌术后10年存活率可达90％；•普查人群发生率30～50％，一般16～24％；Ⅰ型（隆起型）：广基无蒂，常2cm；Ⅱ型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型；Ⅱa型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，0.5cm；Ⅱb型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状；Ⅱc型（浅表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙；Ⅲ型（凹陷型）：黏膜糜烂比Ⅱc型深，但不超过黏膜下层。早期胃癌内镜分类法早期胃癌肉眼形态隆起型（I型）早期胃癌表面隆起型（IIa型）早期胃癌凹陷型（III型）早期胃癌混合型早期胃癌•概念：癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌。•一般称浸润肌层为中期，超出肌层者为晚期胃癌。•晚期临床概念：1）TNM:T4或N3或M1中的任一项；2）非根治性手术:姑息切除,改道手术,探查术；3）根治术后复发转移又不能再手术切除者。进展期胃癌Ⅰ型：结节型，肿瘤向胃腔内生长隆起。Ⅱ型：溃疡限局型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚。Ⅲ型：溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见。Ⅳ型：弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitisplastica)。进展期胃癌（Bormann分型）进展期胃癌Bormann分型息肉（肿块）型无浸润溃疡型（病灶与正常胃界限清楚）有浸润溃疡型（病灶与正常胃界限不清）弥漫浸润型•淋巴转移:占胃癌转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结。由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通，故可转移至左锁骨上淋巴结。•直接浸润:浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。癌肿一旦侵及浆膜，即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。•血行转移:部分患者外周血中可发现癌细胞，发生较晚，最常见是肝转移。•腹腔种植:癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等处。胃癌转移扩散途径治疗原则早期胃癌★外科根治性切除术：目前唯一治愈手段。★姑息切除术：减少负荷，缓解症状★术前、术中、术后辅助化疗、放疗以及生物免疫治疗晚期胃癌★姑息切除术：减少负荷，缓解症状★化疗、放疗、介入治疗、生物免疫治疗、中药治疗胃癌根治术手术原则原发病灶所在部位选择远/近侧胃大部切除术（距癌边缘4-6cm切除胃的3/4-4/5，病理切缘阴性(R0肉眼、镜下无残留））：1）远端胃癌：根治性胃远端大部切除术（幽门下3-4cm切断十二指肠）。2）近端胃癌：根治性胃近端大部切除术（贲门上3-4cm切断食管）。胃体癌/胃癌范围大：全胃切除术BillrothⅠ式吻合(残胃与十二指肠直接吻合)优点：1）方法简单，符合生理；2）能减少/避免胆汁、胰液反流；3）降低术后胆囊炎、胆囊结石发病率。缺点：吻合口张力大。BillrothⅡ式吻合(残胃与近端空肠相吻合，十二指肠残端关闭)优点：保证切缘，不必担心吻合口张力。缺点：后遗症多，胆汁、胰液经胃肠吻合口会导致碱性反流性胃炎。胃空肠Roux-en-Y吻合术(远端空肠与胃吻合）优点：抗反流效果佳。根治性全胃切除术优点：保证切缘，不必担心吻合口张力。缺点：食物正常胃部消化丧失，增加小肠负担。术后并发症•出血•十二指肠残端破裂•胃肠吻合口破裂或瘘•胃排空障碍•术后梗阻•倾倒综合征•其他：碱性反流性胃炎、感染等出血术后24h内由胃管中引流出100～300ml暗红或咖啡样液体，属术后正常现象。如术后不断吸出新鲜血液，24小时仍未停止，则为术后出血。原因：术后24小时以内的胃出血，多为术中止血不彻底；术后4-6天出血，多为属吻合口黏膜坏死脱落；术后10-20天出血，为吻合口缝线处感染，黏膜下脓肿腐蚀血管所致。治疗及护理措施（非手术治疗为主）1）严密观察生命体征变化，预防早期出血、血容量不足引起的脉数及血压下降；2）病人取平卧位，6小时后如血压平稳取半卧位，保持腹肌松弛，减轻疼痛，利于呼吸和循环。3）遵医嘱应用止血药物、抗酸药物和输注新鲜血等非手术治疗，多数病人出血可停止。只有少数病人经上述处理出血不止时，需要再次手术止血。4）严密观察引流液颜色、性质及量，并认真记录。一般24小时引流液量在200ml左右，为血浆样浅红色渗出液。如手术当日在短时间内有鲜红血样液体流出，量在300~500ml左右，且脉速、血压下降、面色苍白，应考虑有出血倾向，带及时报告医生。十二指肠残端破裂•临床表现：多发生毕Ⅱ式术后3～6天，表现为右上腹突发剧烈疼痛，局部明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等急性腹膜炎症状。•处理及护理：应立即手术行十二指肠残端缝合并在十二指肠腔内置T管减压，再加腹腔引流；并行空肠造口术以补充营养，或行胃肠外营养支持治疗；遵医嘱应用抗生素。胃肠吻合口破裂或瘘•吻合口瘘是胃癌术后较严重的并发症，由于近年来吻合器的应用和手术技巧的提高，其发生率已有所下降。•多发生在术后3～７天。早期吻合口破裂可有明显的腹膜炎症状和体征，须立即行手术处理；发生较晚者可形成局限性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘，应先行禁食、胃肠减压、局部引流、肠外营养和抗感染等综合措施，必要时行手术治疗。胃排空障碍•胃瘫是胃癌术后较常见的并发症之一，并且往往手术彻底性越高，其出现的可能性越大，可能与迷走神经切断及胃张力改变有关。•观察：常发生在术后7～10天，多在拔除胃管后开始进食或进食数日内出现上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁；X线稀钡检查可见胃膨胀、无张力、胃肠吻合口通过欠佳。•处理及护理：包括禁食、胃肠减压，肠外营养支持，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物，一般均能经非手术治愈。主要表现为进食后上腹饱胀、呕吐，呕吐物为食物，不含胆汁。X线检查可见造影剂完全停留在胃内，须再次手术解除梗阻。术后梗阻输入段梗阻吻合口梗阻输出段梗阻典型症状是突然发生上腹部剧痛，频繁呕吐，量少、不含胆汁，呕吐后症状不缓解，上腹偏右有压痛，甚至可扪及包块。慢性不完全性输入段梗阻表现为进食后15～30min左右，上腹阵发性胀痛，大量喷射状呕吐胆汁，不含食物，呕吐后症状缓解，需尽早手术治疗。多因粘连、大网膜水肿或坏死，或炎性肿块压迫等所致；表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。若不能自行缓解，应手术解除梗阻。护理措施•病情观察：监测患者的病情变化和生命体征,记录患者出入量,纠正患者体内的酸碱、电解质、水平衡紊乱,与此同时,护理人员还应当密切观察患者腹痛的部位、范围、性质、时间,以及呕吐、腹胀、排便、排气、肠鸣音、肠蠕动等恢复及缓解情况。•肠胃减压：降低胃肠道积气、积液,减轻肠腔内部的压力,促进肠壁血液循环。•胃管注药：通过胃管注入药液或植物油剂能够发挥促进排便、排气的重要作用。叮嘱患者家属不要在患者禁食期间当着患者的面吃东西,避免对患者造成刺激。•灌肠：促进排便、排气是灌肠的重要作用。•支持治疗护理：根据患者的具体情况,遵循医嘱给予患者静脉补充电解质和热量,调节患者体内的酸碱失衡、水和电解质紊乱。应当根据患者的实际情况,调整液体量、蛋白质等,使患者营养平衡。倾倒综合征指由于手术，在胃切除与胃空肠吻合术后失去幽门或其正常功能，胃内食物骤然倾倒至十二指肠或空肠，一般认为缺乏幽门的正常控制时，大量高渗性食糜容易倾入肠腔，使肠腔膨胀，自主神经反射性的反应以及肠壁释出的五羟色胺、血管活性肠肽的作用所致。早期倾倒综合征：多发生在进食后半小时内，患者以循环系统和胃肠道症状为主要表现。这时应该指导患者通过饮食调整来缓解症状，避免过浓、过甜、过咸的流质食物，宜进低碳水化合物、高蛋白食物，餐食限制饮水喝汤，进餐后平卧10-20分钟，术后半年到1年内逐渐自愈，极少数症状严重而持久的患者需手术治疗。晚期倾倒综合征：晚期倾倒综合征患者餐后2-4小时出现头晕、心慌、出冷汗、脉搏细弱甚至虚脱等表现。主要是因为进食后，胃排空过快，含糖食物迅速进入小肠而刺激胰岛素大量释放，继之发生反应性低血糖，所以晚期倾倒综合征又称为低血糖综合征。医护人员应指导患者在出现症状时控制食物的摄入量。临床表现其他并发症的护理反流性食管炎：减少胃内容物反流，降低反流物的刺激性。嘱病人睡前不再进食，晚餐与入睡的间隔应拉长，大于3小时。每餐后让病人处于直立位或餐后散步，借助重力促进食物排空。另外要忌食刺激性食物，避免剧烈运动。遵医嘱口服降低反流物的刺激性药物。其他并发症的护理感染：预防术后肺部感染和肺不张、引流管的护理、手术切口的观察和护理。1）嘱患者戒烟,鼓励患者多做深呼吸、进行有效咳嗽和咳痰；痰多者给予叩背以利于排痰,促进气道内分泌物的排出,必要时遵医嘱定时给予药物雾化吸入。2）指导患者咳嗽时如何保护好腹部切口,避免腹压突然增大引起切口裂开。3）保持切口敷料清洁、干燥，注意观察体温变化，遵医嘱给予抗菌药物定时应用。4）妥善固定引流管，保持引流通畅；注意引流袋的位置,避免引流液的返流，定期更换引流袋,更换时注意严格无菌操作。谢谢！