血管外科技术操作规范

1血管外科技术操作规范一、股动脉穿刺术二、股静脉穿刺术三、下肢深静脉血栓形成介入治疗规范四、肝癌介入治疗操作程序五、部分性脾动脉栓塞术操作技术规范六、子宫动脉栓塞术七、全脑血管造影操作规范八、经皮肝穿刺胆道引流操作技术规范九、髂内动脉栓塞术十、下腔静脉滤器植入术十一、经皮经腔血管成形术十二、腹股沟疝腹腔镜修补术2一、股动脉穿刺术适应症：1.血管本身病变，如原发性或继发性出血、血管狭窄、血栓形成、动脉瘤、动—静脉瘘等。2.软组织或器官病变与血管病变的鉴别诊断。3.某些肿瘤手术前了解血供情况或与重要血管的关系。4.血管病变手术后随访。5.血管病变的介入放射学治疗。禁忌证1.碘过敏试验阳性或明显过敏体质。2.严重心、肝、肾功能衰竭。3.严重凝血功能障碍。4.恶性甲状腺功能亢进和多发性骨髓瘤。5.重度全身性感染或穿刺部位有炎症。6.妊娠3个月以内者。术者准备1、熟悉病史，详细了解各项实验室及辅助检查资料，特别注意肝、肾功能及出凝血时间。2、向患者解释本疗法目的和过程，可能出现的情况，解除患者的顾虑，取得患者的配合。33、术前应向患者家属说明目的及可能出现的意外，包括术中和术后可能出现的并发症以及失败等，取得家属理解，并签手术协议书。4、根据临床具体要求，参考病变部位、性质和范围等有关资料，设计最佳方案。患者准备1、术前为患者做必要的实验室检查和其他辅助检查（包括常规X线、CT、超声等检查）。2、术前为患者做碘过敏试验。3、穿刺部位皮肤剃去毛发，清洗干净，减少局部感染机会。4、术前4h禁食、水。5、术前30min给予患者肌内注射地西泮10mg（必要时）。方法股动脉是髂外动脉的延续，通过股三角，其内侧是股静脉，外侧是股神经。在腹股沟韧带处位置最表浅，搏动最强，且操作简单，拔管后易于压迫止血，是理想的穿刺点。经股动脉穿刺根据需要可选择逆行性及顺行性穿刺。1.逆行性穿刺逆行性穿刺的进针点选在股动脉搏动最强处的正下方，即腹股沟皮肤皱褶下1～2cm，穿刺时左手中、示指轻按于股动脉搏动最强处，右手持针对准该点斜行平滑刺入。穿刺成功后，可见鲜红色动脉血自针尾喷出，即刻送入导丝。若送入导丝有阻力时，不可强行送入，应在透视下观察导丝走行，大多数情况是导丝在穿刺针前方盘曲或进入4小的分支，此时应后退并旋转导丝进入。2.顺行性穿刺顺行性穿刺进针点在腹股沟韧带的上方约1cm，针尖刺至腹股沟韧带稍下方的动脉搏动最强处；或在透视下将穿刺针对准股骨头顶缘，进针角度与身体成40°左右。顺行性插管导丝易进入股深动脉。若患者下肢取外展、外旋位，股浅动脉转至股深动脉的外侧，用5F以下的导管和“J”型导丝易成功。3.无搏动股动脉的穿刺在髂动脉狭窄、闭塞或肥胖、低血压患者，股动脉搏动不明显，则采取对侧股动脉穿刺法。如两侧均搏动不明显，则须采取盲穿。盲穿有以下几种方法：（1）触摸法：硬化的股动脉呈条索状，可以此为穿刺点。也可用细针穿刺股静脉后，向外移5mm行股动脉穿刺。（2）透视定位法：透视下以股骨头的内半部作为穿刺标志。（3）多普勒超声定位法：在超声引导下穿刺。注意事项1.局部必须无感染并严格消毒。2.避免反复多次穿刺以免形成血肿。3.如为婴幼患儿，助手固定肢体时勿用力过猛，以防损伤组织。4.如抽出鲜红色血液，即示穿入股动脉，拔出针头后，紧压穿刺处数分钟，至无出血为止。5二、股静脉穿刺术适应症适用于外周浅静脉穿刺困难，但需采血标本或需静脉输液用药的患者；髂静脉、肾静脉、腰静脉、肝静脉、腔静脉、肺动脉、右心腔、头臂静脉、甲状腺静脉等部位或脏器的造影及介入治疗；心导管检查术，临床上最常用于婴幼儿静脉采血。禁忌症1.碘过敏试验阳性或明显过敏体质。2.严重心、肝、肾功能衰竭。3.有出血倾向或凝血功能障碍者（如血友病），严禁在此部位穿刺，以免发生难止的出血。4.恶性甲状腺功能亢进和多发性骨髓瘤。5.重度全身性感染或穿刺部位有炎症。6.妊娠3个月以内者。术者准备1、熟悉病史，详细了解各项实验室及辅助检查资料，特别注意肝、肾功能及出凝血时间。2、向患者解释本疗法目的和过程，可能出现的情况，解除患者的顾虑，取得患者的配合。3、术前应向患者家属说明目的及可能出现的意外，包括术中和术后6可能出现的并发症以及失败等，取得家属理解，并签手术协议书。4、根据临床具体要求，参考病变部位、性质和范围等有关资料，设计最佳方案。患者准备1、术前为患者做必要的实验室检查和其他辅助检查（包括常规X线、CT、超声等检查）。2、术前为患者做碘过敏试验。3、穿刺部位皮肤剃去毛发，清洗干净，减少局部感染机会。4、术前4h禁食、水。5、术前30min给予患者肌内注射地西泮10mg（必要时）。股静脉穿刺术操作方法1.部位选择穿刺点选在格前上棘与耻骨结节连线的中、内焰段交界点下方2～3cm处，股动脉搏动处的内侧0.5～1.Ocm。2.体姿参考病人取仰卧位，膝关节微屈，臂部稍垫高，髋关节伸直并稍外展外旋。3.穿经层次需穿经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘达股静脉。4.进针技术与失误防范在腹股沟韧带中点稍下方摸到搏动的股动脉，其内侧即为股静脉，以左手固定好股静脉后，穿刺针垂直刺入或与皮肤角度呈30度～40度刺入。要注意刺入的方向和深度，以免穿入股动脉或穿透股静脉。要边穿刺边回抽活塞，如无回血，可慢慢回退针头，稍改变进针方向及深度。穿刺点不可过低，以免穿透大隐静脉根部。7穿刺方法有两种：1.常规股静脉穿刺法穿刺针刺入后，应缓慢退针以待静脉血流出，穿刺成功后，可见暗红色血液缓慢滴出。2.负压穿刺法静脉穿刺针接注射器，保持负压状态进针，穿入股静脉后可见血液流出，固定穿刺针，送入导丝即可。注意事项1.局部必须无感染并严格消毒。2.避免反复多次穿刺以免形成血肿。3.如为婴幼患儿，助手固定肢体时勿用力过猛，以防损伤组织。4.如抽出鲜红色血液，即示穿入股动脉，拔出针头后，紧压穿刺处数分钟，至无出血为止。8三、下肢深静脉血栓形成介入治疗规范目前，介入治疗下肢深静脉血栓的方法主要有经导管溶栓治疗，机械性血栓清除术，球囊血管成形(PTA)及支架置入术。对DVT实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性4方面考虑。①安全性：对长段急性血栓介入治疗前置人腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除和(或)经导管药物溶栓，可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少内脏出血并发症。②时效性:急性DVT一旦明确诊断，宜尽快作介入处理，以缩短病程，提高管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。③综合性：对DVT常采用数种介入方法综合治疗，如对急性血栓在经导管溶栓的基础上，可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除；对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的DVT者，可结合使用PTA和支架置入术，以迅速恢复血流，提高介入治疗的疗效。④长期性：在综合性介入治疗后，宜继续抗凝6个月以上，定期随访、复查，以减少DVT的复发。介入治疗适应证和禁忌证：1．经导管溶栓治疗：适应证：①急性期DVT；②亚急性期DVT；③DVT慢性期或后遗症期急性发作。禁忌证：①3个月内有脑出血和(或)手术史、1个月内有消化道9及其他内脏出血者和手术史；②患肢伴有较严重感染；③急性期髂-股静脉或全下肢DVT，血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者；④难治性高血压（血压180/110mmHg）；⑤75岁以上患者慎重选择。2、机械性血栓清除术：机械性血栓清除术包括使用大腔导管抽吸、利用血栓消融装置清除血栓。适应证：①急性期DVT；②亚急性期髂股静脉血栓。禁忌证：①慢性期DVT；②后遗症期DVT；③膝以下深静脉血栓。3、PTA和支架置入术：适应证：①不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压(Cockett综合征或May-Thurner综合征)；②经导管溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞；③股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄；④慢性期短段股静脉重度狭窄(推荐作单纯性PTA)。禁忌证：①股静脉长段狭窄、闭塞；②股静脉机化再通不全；③髂-股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。术前准备：1、体格检查：观察、测量并记录双下肢和会阴部及腹股沟部肤色、浅静脉显露情况和血液回流方向、肤温及肢体周径。检查并记录Homan征及Neuhof征、软组织张力、髓及膝关节主动和被动活动幅度。102、实验室检查：血浆D一二聚体（D-D）测定：酶联免疫吸附法（ELISA）检测。血浆D-D500μg/L对诊断急性DVT有重要参考价值。凝血功能测定:检测凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT），凝血酶时间（TT）。3、影像检查：（1）.下肢静脉超声检查：超声检查时正常静脉压迫后管腔可消失，含血栓的静脉压迫后管腔不消失且腔内回声增强。加压超声显像对股、腘静脉血栓检出率较高，对小腿静脉血栓检出率较低；受肠内气体和空腔脏器干扰，髂静脉血栓较难检出。（2）.多普勒超声检查：多普勒超声检查诊断DVT的灵敏度和特异度较高，结合加压超声显像，可作为DVT的筛选和动态监测。（3）.顺行性静脉造影：目前仍是诊断DVT的“金标准”。使用留置针经足背静脉或大隐静脉穿刺，通过提高对比剂注入速率，可提高髂静脉血栓的检出率。（4）.下肢静脉CTA：多排螺旋CT血管造影（MSCTA）在检出DVT的同时，可评估髂静脉受压情况。（5）.下肢静脉MRA：高场MRA可评估血栓形成的时间(栓龄)，也可评估髂静脉受压情况。介入治疗：操作步骤：111、经导管溶栓治疗：溶栓剂一般选用尿激酶，常用剂量为20万~100万u/d。保留导管通常不超过7天。顺行溶栓:①经患侧腘静脉穿刺插管至髂股静脉，保留导管进行溶栓；②经患侧股静脉穿刺插管至骼静脉并保留导管进行溶栓。逆行溶栓：①经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。②②经颈内静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。经动脉留管顺行溶栓：①经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内，保留导管进行溶栓。②②经患侧股动脉顺行插管至同侧股动脉远端留管溶栓。对局限于股静脉中、上段的急性血栓，推荐经腘静脉穿刺，行顺行溶栓；对全下肢深静脉急性血栓形成，推荐行逆行溶栓或经动脉留管顺行溶栓。机械性血栓清除术经导管抽吸:使用8~12F导管鞘和导引管，沿导丝插至血栓处，以50ml或30ml注射器反复抽吸。血栓消融器清除血栓：置入7~8F导管鞘，插人4~5F普通造影导管，注入对比剂了解血栓的位置和范围后，用导丝配合导管穿过血栓。经导管鞘将血栓消融器缓慢插入，在透视监视下推进至近血栓处，启动血栓消融器进行血栓清除。PTA及支架植入术：PTA：①对骼总静脉及骼外静脉上段阻塞，推荐从同侧股静脉穿12刺入路。②对累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉上段的阻塞，推荐从同侧腘静脉穿刺入路。③髂静脉成形术推荐使用直径为10~12mm的球囊导管；股总静脉和股静脉成形术推荐使用直径8~10mm的球囊导管。④推荐使用压力泵充盈球囊，维持1~3min。支架植入术：①髂股静脉支架置入术，推荐在球囊血管成形术后进行。②髂总静脉及髂外静脉上段支架植入推荐使用直径12~14mm的自膨式支架。③髂外静脉下段及股总静脉支架植入推荐使用10~12mm的自膨式支架。注意事项：1、经导管溶栓治疗：如股静脉下段及腘静脉内存在血栓，一般不宜选择经腘静脉穿刺插管溶栓，以避免股腘静脉因穿刺插管损伤而导致血栓加重。此时宜选择经健侧股静脉或颈内静脉逆行插管至患肢股腘静脉或经动脉插管静脉溶栓；在全下肢DVT进行动脉插管静脉溶栓时，导管头位置宜根据血栓累及的平面而定。在髂股静脉及下肢深静脉内均有血栓时，导管头置于患侧髂总动脉即可。药物通过髂内动脉和股深动脉时，可作用于髂内静脉、股深静脉及其属支内的血栓获得较好的疗效。2、抗凝剂和溶栓剂的用量不宜过大，以避免或减少出血并发症。定时检测凝血功能，有助于合理调整药物用量。少数情况下，患者凝血功能检测结果与临床表现并不一致，患者已经出现血尿或便血，但凝血功能检测仍可在正常范围内。这时应根据临床具体情况及时调整抗