肌松残余作用与肌松监测

残余肌松作用与肌松监测上海交通大学附属仁济医院麻醉科闻大翔RNMB的危害21年前：RNMB42%,21年后：RNMB42%50%术后进入ICU（麻醉相关的呼吸功能不全）的患者与RNMB有关（Cooperetal.)20%术后呼衰死亡病人与RNMB有关（Lunnetal.)RNMB26%vs5.3%(PanvsVec&Atr)(Bergetal.)使用肌松药的术后死亡病人是不使用肌松药6倍，且其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关(Beecheretal.)肌松药药效存在个体差异原因：1.合并用药的相互作用氨基糖甙类、酰胺类等抗生素抗癫痫药、氨茶碱衍生物局麻药、抗心律失常药心血管活性药物等等2.神经肌肉疾病增加对肌松药敏感性延长肌松作用时效3.麻醉药物种类和深度吸入麻醉药DesSevIsoEnfHalN2O静脉麻醉药（不明显）麻醉深度、用药时间y=3.9994x-0.1787R2=0.8645y=4.4343x+0.0766R2=0.9237y=3.7515x+0.5905R2=0.90373456780.91.21.51.8LogDoseProbit无吸入组DES组ISO组线性(无吸入组)线性(DES组)线性(ISO组)两种吸入麻醉药均使顺式阿曲库铵的量效曲线左移，提示地氟醚、异氟醚均能强化顺式阿曲库铵的肌松效应，且地氟醚强于异氟醚图2维库溴铵三组患者量效关系线性拟合闻大翔等.地氟醚、异氟醚对老年患者维库溴铵肌松效应的影响中华麻醉学杂志2003；23（3）：165-168y=3.9545x-0.322R2=0.8753y=4.1272x+0.1738R2=0.8966y=4.1481x-0.0896R2=0.883124680.91.21.51.8LogDoseProbit无吸入组DES组ISO组线性(无吸入组)线性(DES组)线性(ISO组)Effectsofdesfluraneandisofluraneonpharmacodynamicprofileofcisatracurium4.人体结构与脏器功能肥瘦、肌肉总量性别、年龄、遗传肝、肾脏器功能等影响：分布、代谢、清除不同肌群对肌松药的敏感性膈肌（diaphragm）膈肌耐药现象（diaphragmsparing）敏感性(sensitivity)拇内收肌(adductorpollicismuscle)肌松药ED50ED95膈肌/拇内收肌膈肌/拇内收肌Pancuronium22Rocuronium22Vecuronium1.471.56Atracurium1.551.93LargedosesofNMBAmaybeneededtosuppressdiaphragmaticmovementandcoughing膈肌VS拇内收肌：起效快：35%Apneadevelopsbeforecompleteblockisseeninperipheralhandmuscles阻滞浅:握拳0，肺活量52%拇内收肌抑制90%，膈肌抑制53~56%恢复快：膈肌恢复100%，拇内收肌恢复50%喉肌（laryngealmuscles）喉内收肌（环甲肌），喉外展肌（环杓后肌）肌松药ED50ED95喉肌/拇内收肌喉肌/拇内收肌Rocuronium1.522.21Vecuronium1.931.73喉肌VS拇内收肌：起效快：0.04mg/kgvec,喉肌(3.3min),拇内收肌(5.7min)阻滞浅:肌松药剂量(mg/kg)Tmax喉内收肌拇内收肌Vec0.0455%89%0.0788%100%恢复快：0.07mg/kgvec,喉肌(23.3min),拇内收肌(40.3min)上呼吸道肌肉(upperairwaymuscles)咽肌(pharyngealmuscle)&骸骨舌骨肌(geniohyoideus)上呼吸道肌群骸骨舌骨肌咽肌非呼吸肌拇内收肌呼吸肌膈肌对肌松药敏感性阻滞深度肌松作用消退高低先后肌松药对不同肌肉作用效果不同的可能机制1.肌纤维构成不同：肌纤维作用肌肉对肌松药敏感性快收缩白纤维(快速糖酵解)短时相有力活动胫前肌腓肠肌高快收缩红纤维(快氧化纤维)维持时相活动膈肌喉肌较低慢收缩红纤维(慢氧化纤维)慢速维持肌紧张拇内收肌比目鱼肌较高快氧化纤维突触后膜面积慢氧化纤维肌松药分子进入NMJ速度更快膈肌喉肌起效快于拇内收肌2.血流供应不同：膈肌、喉肌等血供较拇内收肌丰富，起效快3.药物和剂量：不同肌松药与不同受体的结合，离解速率不同，因而肌松作用特点不同。IndicatorsofRecoveryofNeuromuscularFunctionTimeforChange?SorinJ.Brull,MDAnesthesiology,1997;86：755-757残余肌松的诊断与安全标准三个阶段第一阶段：1950s~1960s临床体征：抬头5s、抬腿、睁眼、握拳呼吸力学：潮气量、肺活量、最大吸气力等不可靠，难以区别RNMB和残余麻醉药作用第二阶段：1970s~1990sTOF监测+呼吸力学监测TOFRatio0.7(Ali,1971,GoldenIndicator)潮气量(Vt)呼吸频率(RR)分钟通气量(VE)最大吸气力(MIP)最大吸气流速(PIFR)自主呼吸做功(WOBp)肺顺应性(Cdyn)TOFRatio0.7Normal外周神经刺激器（PNS）视觉（visual）+触觉（tactile）刺激方式TOFRatioTOF0.4(adults)0.44(children)Tetanic≤0.3DBS≤0.6Eveniftheobserverisexperienced第三阶段：1997s~nowTOFRatio0.9(Kopman,1997)0.7~0.75:复视、视觉障碍、握力下降、不能坐起、不能门齿对咬、不能用吸管吸水0.85~0.9:视觉障碍，全身乏力0.9:复视现象减轻1.0:眼外肌仍未完全恢复25%50%70%80%90%潮气量(Vt)呼吸频率(RR)分钟通气量(VE)最大吸气流速(PIFR)食管压力(Pes)自主呼吸做功(WOBp)肺顺应性(Cdyn)呼吸驱动力(P0.1)TOF比值抬头5s握拳睁眼临床征象呼吸力学各项参数恢复监测指标时间t25时间t50时间t70时间t80时间t90闻大翔等.老年人术后肌松作用消退与呼吸力学恢复的关系中华麻醉学杂志2004；24（4）：306-308研究者TOFRatio肌松药监测仪ElMikattietal.0.5PipecuroniumEMGDupuisetal.0.7VecuroniumEMGSharpeetal.0.6AtracuriumEMGEngbaketal.0.8AtracuriumEMGKopmanetal.0.62MivacuriumEMG闻大翔等.0.76(elderly)0.68(young)0.77(elderly)0.70(young)VecuroniumVecuroniumRocuroniumRocuroniumAMG抬头5s与TOFRatio的关系Conclusionfromourinvestigation:TOFRatio0.7：呼吸力学恢复正常TOFRatio0.8：临床试验恢复正常（老年病人）肌松药对通气调节功能的影响正常情况下二氧化碳刺激引起的通气调节功能并不受肌松残余作用的影响，能较好地维持通气量和呼气末二氧化碳压力在正常的范围内Vt与RR变化的关系说明在肌松药的残余阻滞作用仍然存在的情况下，通气调节功能可以处于相当高的水平0102030pre25%50%70%80%90%TOF比值RR,VE,Pes,和P0.1RRVEPesP0.1$$#**#图2VecE组肌松恢复各时段RR,VE,Pes,和P0.10102030pre25%50%70%80%90%TOF比值RR,VE,Pes,和P0.1RRVEPesP0.1图6RocE组肌松恢复各时段RR,VE,Pes,和P0.1*#$低氧状态下：SpO2为85%，TOFRatio为0.7时，通气反应下降约15~60%，提示肌松残余作用对缺氧状态下的通气调节功能有抑制作用维库溴铵引起的部分肌松阻滞作用可以降低颈动脉体化学感受器的敏感性，导致机体对缺氧刺激的通气调节功能受损Mechanism?Erikssonetal.Anesthesiology,1993;78:693-699丹麦麻醉医师对于PORC的认识(n=251):大于50%不能分辨可靠的与不可靠的临床试验小于50%在日常实践中采用可靠的临床试验75%不知道临床PORC不能通过触觉或视觉评判来排除只有8%认识到使用中效肌松药后仍有较高的PORC发生率Sorgenfreietal,ActaAnaesthScand.2003我们的认识？MythsandtruthaboutevaluationofneuromuscularfunctionduringandafteranaesthesiaJørgenViby-MogensenAcademicDepartmentofAnaesthesiaCopenhagenUniversityHospitalH:SRigshospitalet,Copenhagen对术后神经肌肉功能判断的一些认识误区1.神经肌肉功能可通过临床试验来获得可靠评价长时效肌松药，手术90min中时效肌松药，手术90minPORC发生率25-50%25-50%临床判断与肌松监测潘库溴铵(n=40)ClinicalAMG麻醉时间136min124min潘库溴铵剂量8mg/kg-18mg/kg-1TOFratio0.752%5%*拔管时间10min15min*Mortensenetal,ActaAnaesthScand.1995罗库溴铵(n=40)ClinicalAMG麻醉时间119min105min罗库溴铵剂量58mg57mgTOFratio0.817%3%*拔管时间10min12.5min*Gätkeetal,ActaAnaesthScand.2002临床判断与肌松监测不可靠的临床试验:•睁眼•伸舌•举臂至对肩•正常潮气量•正常或接近正常肺活量•最大吸气压力25cmH2O最佳临床试验:•抬头坚持5sec.•抬腿坚持5sec.•压舌板试验•最大吸气压力50cmH2O•(正常的吞咽反射?)KnowledgeanduseofclinicaltestsamongDanishanaesthetist(n=251):•Morethan50%wereunabletodistinguishbetweenunreliableandmorereliableclinicaltests•Lessthan50%routinelyappliedthemorereliableclinicaltestsinclinicalpracticeSorgenfreietal,ActaAnaesthScand.20032.用神经刺激器，根据视觉或触觉反应可以有效地判断神经肌肉功能Drencketal,Anesthesiology1989,Pedersenetal,Anesthesiology1990,Kopmanetal,Anesthesiology1996,Fruergaardetal,ActaAnaesthScand19983.中效肌松药使用中不需要神经肌肉功能监测nTOF0.7手术(min)Atracurium68242%(29-65)60-95Vecuronium41428%(25-52)107Rocuronium34619%(15-35)85-110中时效肌松药与PORC发生率Hayesetal,2001;Baillardetal,2002;McCauletal,2002;Appelboametal,2003;Kimetal,2002;Gätkeetal,20024.用中时效肌松药进行插管诱导时无需肌松监测nTOF注药至0.70.9记录时时间(min)肌松药*52616%45%1