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***医院姓名:张**科室:中西科住院号:000000***11姓名:张**性别:男年龄:7岁民族:汉族住址:*****婚姻:未婚出生日期:2010.2证件号码:******工作单位:暂无职业:-详细地址:*****联系电话:-联系人:张****关系:爷爷入院日期:2017-11-18病历完成日期:2017-11-20病史申诉者:患儿家长代诉可靠程度:可靠过敏史(—)入院记录主诉:发热、咳嗽、咳痰一周余,加重2天现病史:一周前患儿因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状,无明显发热,无咯血、恶心、呕吐等症状,在当地卫生院以“上感”治疗(具体用药名称及剂量不详),2天前以上症状加重并且出现发热(最高体温达38.5℃)、痰多(色微黄)、气促、憋喘等症状;今为求进一步诊治,遂来我院,后以“病毒性肺炎”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食、睡眠欠佳,大小便正常。体重无明显减轻。即往史:平素体质一般,否认“肝炎、结核”等传染性病史,否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。个人史:生于原籍,无长期外地居住史,否认疫区疫水接触史,无其他不良嗜好。婚育史:未婚。家族史:父母均体健,否认家族中有传染性及遗传性疾病史。体格检查T37.8℃W17Kg发育正常,营养中等,神志清醒,精神差,表情自然,自动体位,查体尚合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。左下肺叩诊成浊音,语颤增强,听诊左肺呼吸音粗,可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。***医院姓名:张**科室:中西科住院号:000000***22专科检查神志清,精神差,胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音,语颤增强,听诊两下肺呼吸音粗,可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音,肠鸣音可。辅助检查血常规:RBC:3.10*1012/L,WBC:12.0*109/L,Hb:125g/L,PLT:247*109/L,CRP:16.44mg/L初步诊断:病毒性肺炎主治医师:***医院姓名:张**科室:中西科住院号:000000***332017-11-1807:30首次病程记录患儿张**,男,7岁,以“发热、咳嗽、咳痰一周余,加重2天”为主诉入院。一周前患儿因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状,无明显发热,无咯血、恶心、呕吐等症状,在当地卫生院以“上感”治疗(具体用药名称及剂量不详),2天前以上症状加重并且出现发热(最高体温达38.5℃)、痰多(色微黄)、气促、憋喘等症状;今为求进一步诊治,遂来我院,后以“病毒性肺炎”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食、睡眠欠佳,大小便正常。体重无明显减轻。入院查:T37.8℃W17Kg。发育正常,营养中等,神志清醒,精神差,表情自然,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。左下肺叩诊成浊音,语颤增强,听诊左下肺呼吸音粗,可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。初步诊断:病毒性肺炎。诊断依据:1.主诉及现病史;2.咳嗽、咳痰伴气促,喘憋;3.听诊双肺呼吸音粗,可闻及明显干、湿性罗音;4.血常规:RBC:3.10*1012/L,WBC:12.0*109/L,Hb:125g/L,PLT:247*109/L,CRP:16.44mg/L.诊疗计划:患儿入院后积极完善各项相关检查;治疗上给予抗炎、抗病毒;中成药清热解毒,化痰止咳;雾化吸入(日1次)疗法;以及对症支持治疗。住院医师:2017-11-1909:00今日查房,患儿时有咳嗽、咳痰症状,气促、喘憋症状较前好转,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体:神志清,精神一般,T:36.6℃,左下肺听诊可闻及少许干、湿性罗音,腹软平坦,腹壁无静脉曲张,睡眠欠佳,饮食尚可,二便正常。患儿咳嗽、咳痰症状较昨天明显改善,今日治疗继续按原方案执行。主治医师:2017-11-2009:00今日查房,患儿偶有咳嗽,无咳痰,无明显发热,无恶心、呕吐症状。查体:神志清,精神可,T:36.3℃,腹壁无静脉曲张,睡眠、饮食可,二便正常。患儿咳嗽、咳痰症状明显改善,患儿于今日出院,准其出院,告知出院注意事项,已给予办理。住院医师:***医院姓名:张**科室:中西科住院号:000000***44出院记录姓名:张**入院日期;2017-11-18性别:男出院日期:2017-11-20年龄:7岁住院天数:2天入院情况:患儿张**,男,7岁,以“发热、咳嗽、咳痰一周余,加重2天”为主诉入院。一周前患儿因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状,无明显发热,无咯血、恶心、呕吐等症状,在当地卫生院以“上感”治疗(具体用药名称及剂量不详),2天前以上症状加重并且出现发热(最高体温达38.5℃)、痰多(色微黄)、气促、憋喘等症状;今为求进一步诊治,遂来我院,后以“病毒性肺炎”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食、睡眠欠佳,大小便正常。体重无明显减轻。辅助检查:血常规:RBC:3.10*1012/L,WBC:12.0*109/L,Hb:125g/L,PLT:247*109/L,CRP:16.44mg/L入院诊断:病毒性肺炎诊疗情况:患儿入院后积极完善各项相关检查;治疗上给予抗炎、抗病毒;中成药清热解毒,化痰止咳;雾化吸入(日1次)疗法;以及对症支持等综合治疗后,现患儿临床症状明显好转,于今日出院,告知院外注意事项,已给予办理。出院诊断:病毒性肺炎出院医嘱:1.合理饮食,加强护理;2.不适随诊;住院医师:
本文标题:病毒性肺炎病历模板
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