模板病历

云南省大理大学外科护理病历专业年级姓名学号年月日住院患者首次护理评估单姓名胡永智性别男年龄36岁科别外一科床号20床住院号1033662住址巍山县牛街爱国山头民族彝族职业农民文化程度初中婚姻状况已婚入院时间2017.05.0308：30入院方式：□√步行、□扶行、□轮椅、□平车、□√平（急）诊（√）入院医疗诊断：急性阑尾炎收集资料时间：2017.05.0308：40医疗费用支付方式：□√自费□公费医疗□医保□社保□商业保险□他人赔付□其他入院主要原因：主诉：转移性右下腹疼痛6h.现病史：患者自述于6小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性钝痛，能忍受，伴恶心，但无呕吐，无发热、头痛、胸闷、气促、心悸等。起病后未予治疗，疼痛无好转，今晨疼痛加重且转移至右下腹，为进一步诊疗来我院，门诊以“阑尾炎”收住我科。既往史：□√无、□有（）药物依赖：□√无、□有（）过敏史：□√□无、□有（）吸烟：□√无、□有（年支∕天）饮酒：□√无、□偶尔、□经常（年ml∕天）嗜好：□有、□√无（）体重：□√无改变、□增加∕□减少（kg∕月）原因（）活动：□√自如、□改变（）安全:视力：□√正常、□异常听力：□√正常、□异常□其他（）对疾病的了解：□√无、□有（）情绪：□镇静、□紧张、□√焦虑、□沮丧、□易激动、□忧伤、□√恐惧兴趣爱好：□音乐、□体育、□绘画、□√跳舞、□看书、□其他（）家庭对患者健康需求：□√很重视、□满足、□不能满足、□忽视、需要外援单位∕社区支持：□√无、□有（□经济、□物质、□人力、□精神□其他）护理评估：体温38.4℃脉搏82次∕分呼吸20次∕分血压120/84mmHg身高170cm体重60kg意识状态：呼之□√能应□不应；对答□√切题□不切题；饮食：□√自行进食□协助进食□经鼻胃管□经鼻肠管□胃肠造瘘管；咀嚼困难□√无□有口腔黏膜：□√完整□溃疡□白斑□红肿□其他：吞咽困难：□√无□有睡眠:□正常□难入睡□√易醒□早醒□√多梦□使用辅助药物：醒后疲劳感：□无□√有排尿：□√未发现异常□尿频□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其它：排便：次数2次/天（1次/天）；□√便秘□腹泻□失禁□造瘘□其它：四肢活动：□√自如□无力□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□瘫痪自理能力：□√完全自理□完全不能自理□部分自理：皮肤状况：□√完整□苍白□黄疸□潮红□发绀□干燥□出血点□压疮□破损□水肿详细描述：皮肤色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环形红斑，无皮肤弹性减退。语言习惯：最常用语言/语种汉语，语言表达：□√清楚□含糊□失语伤口：□√无□有，部位：敷料：□干燥□渗血□渗液留置引流管：□√无□有，部位：类型：引流通畅：□是□否疼痛：□无□√有，部位：上腹部疼痛□间歇性□√持续性程度：□轻度□√中度□重度性质：□刺痛□压榨性痛□刀割样痛□烧灼痛□绞痛□胀痛□酸痛□√其他：钝痛其它症状和体征：（主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果）患者6小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，今晨疼痛加重且转移至右下腹。查体：全腹稍紧，右下腹麦氏点固定压痛，反跳痛，结肠充气征（+），腰大肌征（+）。2015年1月20日在大理州人民医院行彩超检查发现胆囊结石，未行治疗。住院告知□√住院须知□√物品管理□√作息□√探陪□√订餐□√介绍主管医生□√介绍主管护士□其他：护理诊断/问题1、知识缺乏：缺乏疾病和手术相关知识。2、疼痛：与疾病与伤口疼痛有关。3、有感染的危险：与阑尾穿孔有关。4、焦虑：与手术及担心预后有关。5、体温升高：与炎症有关。护理重点1、基础护理：观察意识、心率、睡眠情况，帮助减轻心理状态。2、专科护理：疼痛护理、记录生命体征、给予补液、给予吸氧。3、患者安全：防止坠床、跌倒、定时翻身。4、其他：经过积极的治疗，病人的负面情绪得以抒发，能够很好的明白病情，配合治疗护理交接班重点：密切观察病人生命体征，有不适及时报告医生提醒医生予以关注：关注腹部疼痛变化，维持组织灌流，避免出现感染性休克。提醒家属予以关爱：陪伴病人，并与病人做好心理沟通，缓解病人紧张情绪。护士签名：护士长签名：范一东护理诊断∕问题项目单病室十病室床号20床姓名：胡永智医疗诊断急性阑尾炎住院号1033662开始日期时间序号护理诊断/问题签名停止日期、时间签名5月03日09：001知识缺乏：缺乏疾病和手术相关知识。5月03日10：005月03日09：002疼痛：与疾病疼痛有关。5月05日09：005月03日11：003有感染的危险：与阑尾穿孔有关。5月04日11：005月03日11:004体温升高：与炎症有关。5月05日10：005月03日11：005焦虑：与手术及担心预后有关。5月05日11：00术前护理记录单病室十病室床号20床姓名：胡永智医疗诊断急性阑尾炎住院号1033662预计手术时间2017年5月03日麻醉方式硬膜外麻醉手术名称阑尾切除术睡眠差情绪和要求恐惧减轻疼痛术前准备（医嘱）拟明日在全麻下行阑尾切除术：1、嘱病人术前禁食水2、术前用抗生素皮试3、术前肠道准备4、遵医嘱行手术区备皮、更衣。执行情况：□√已未签名：王利民术前指导和训练1、讲解疾病相关知识，告知手术的必要性注意事项。2、指导训练深呼吸及有效咳嗽，让患者学会放松疗法，减轻术后切口疼痛。3、训练床上大小便，使患者术后处于良好状态。护士签名：日期：术前其它项目护理记录单病室十病室床号20床姓名：胡永智医疗诊断急性阑尾炎住院号1033662日期时间护理记录护士签名5月03日10：00拟明日在全麻下行阑尾切除术5月03日10：00嘱患者禁饮禁食5月03日10：10遵医嘱行五水头孢唑啉钠皮试5月03日10：20遵医嘱行250ml甘油灌肠剂灌肠5月03日10：30备皮更衣5月03日11：00送病人进手术室手术护理记录单病室十病室床号20床姓名：胡永智医疗诊断急性阑尾炎住院号1033662护士签名：日期：手术名称：阑尾切除术回房时间及生命体征2017年05月03日15：00生命征平稳麻醉方式及护理硬膜外麻醉术中情况术中病情稳定是否清醒及时间：是否术中病人清醒带回液体林格液100ml护理级别外科I级护理体位去枕头平卧6h伤口情况（渗出及敷料固定情况）干燥饮食禁饮禁食排气未排气排尿正常引流引流通畅主诉伤口疼痛疼痛及处理（方法、时间、效果）16:00诉手术切口疼痛，报告值班医生。16:10遵医嘱给予患者肌注哌替啶50mg。16:30患者诉疼痛缓解。疾病观察重点内容观察生命体征；观察腹部体征；观察手术切口及敷料。其他要交代的事宜严密观察生命征。嘱患者去枕头平卧6h，改为半卧位。注意观察手体切口，浸湿后及时更换切口敷料。嘱患者禁饮禁食，等肠道通气后进食易消化半流质饮食。术后护理记录单病室十病室床号20床姓名：胡永智医疗诊断急性阑尾炎住院号1033662手术后日数项目情况护理措施签名第1天意识及精神意识清醒，精神差严密观察患者精神意识第2天意识清醒，精神可严密观察患者精神意识第3天意识清醒，精神好严密观察患者精神意识第1天饮食肛门未通气禁饮禁食第2天肛门通气进食流食第3天肠功能恢复进食半流食第1天睡眠睡眠状况差对病人进行心理护理第2天睡眠有所改善对病人进行心理护理第3天睡眠好对病人进行心理护理第1天体位手术后去枕平卧6h密切观察有无头痛第2天半卧位嘱患者适量活动第3天自主体位嘱患者下床活动第1天伤口伤口少量渗血勤换敷料第2天伤口无渗血渗液保持敷料干燥第3天伤口愈合情况良好观察伤口愈合情况第1天引流通畅给予拔出引流条第2天无密切观察手术切口第3天无密切观察手术切口第1天疼痛伤口疼痛剧烈哌替啶50mg肌注第2天伤口疼痛减轻对病人进行解释第3天伤口疼痛减轻对病人进行解释第1天排气、排泄未排便排气观察有无通气第2天排气排便正常观察排泄量，性状第3天排气排便正常观察排泄量，性状术后指导和训练1．去枕平卧6～12小时，防止脑脊液外漏而引起头痛。2．观察生命体征，每一小时测量血压、脉搏一次，连续测量三次至平稳。3．饮食：手术当天禁食，术后第一天流质，第二天进软食，在正常情况下，第3～4天可进普食。4.后3～5天禁用强泻剂和刺激性强的肥皂水灌肠，以免增加肠蠕动，而使阑尾残端结扎线脱落或缝合伤口裂开，如术后便秘可口服轻泻剂。5.术后24小时可起床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生，同时可增进血液循环，加速伤口愈合。术后其它项目护理记录单病室十病室床号20床姓名：胡永智医疗诊断急性阑尾炎住院号1033662日期时间护理记录护士签名5月03日15:00患者于今日在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术顺利术后安返病房，给予外科I级护理（优质护理）5月03日15:00氧气吸入、心电监护及血氧饱和度监测5月03日15:00嘱患者禁饮禁食，待通气后改普食5月03日15:00嘱患者去枕平卧6h5月03日16:10遵医嘱给予哌替啶50mg肌注5月04日10:00停外科I级护理（优质护理），改为II级护理5月04日10:10拔出引流条，并跟换敷料5月04日09:30嘱患者进食流质饮食5月05日10:00嘱患者下床活动预防肠粘连5月06日10:00患者今日出院，交代出院注意事项病人出院记录单病室十病室床号20床姓名：胡永智医疗诊断急性阑尾炎住院号1033662护士签名：日期：护理小结1.患者自述疼痛得以缓解。2.感染得到控制，监测体温已恢复正常。3.病人禁食期间液体得到充分的补充，未发生营养失调等。4.现患者病情已在恢复期，能下床自由活动。5.现患者已经进食清淡饮食。6.心情较入院时明显好转。7.未发生任何并发症。患者住院期间已解决的问题患者出院后需解决的问题疼痛减轻或消失伤口裂开营养状况良好伤口感染睡眠良好肠粘连术后无并发症发生营养状况出院指导1.出院后给予易消化，高蛋白高维生素饮食。2.手术后10天拆线，1月后到院复查。3.术后适量运动，防止肠粘连。近3月内避免重体力劳动，防止伤口裂开及形成切口疝。4.出院后继续口服药物预防感染。5.如有不适请立即到院检查治疗。