入院病历(踝关节扭伤)

主诉：右踝关节肿痛，跛行2月.现病史：2月前患者剧烈活动时，不慎导致右踝关节扭伤，导致右踝关节肿胀、伴有疼痛，不能行走，活动后加重，休息后减轻，无右下肢体无力、发麻，无发热、咳嗽，咳痰，无心慌气短，先后到当地多家医院诊治，(具体药物不详）,疼痛无明显缓解，为求进一步治疗，而来我院，门诊以右踝关节损伤收住院治疗。自受伤以来，患者神志清、精神可，饮食、睡眠正常，大小便无异常。2既往史：平素体质可，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认有乙肝、结核传染性疾病史。无过敏史。无输献血史。预防接种随当地进行。个人史：生于原籍，长于原籍，无疫源疫地及有毒有害物质接触史，无不良嗜好。婚育史：适龄结婚，爱人体健。家族史：否认家族遗传病史及传染病史。体格检查T：36.7°CP：76次/分R：18次/分BP：130/70mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，扶入病室，查体合作，应答贴题。皮肤黏膜无黄染，全身表浅淋巴结无肿大，头颅端正，毛发分布均匀颜面不肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛，唇无发绀，咽部不红，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。骨性胸廓对称，两肺叩诊呈清音。双肺呼吸动度均匀一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，肝脾不大，肝肾区无扣痛，墨菲氏征阴性，腹肌柔软、全腹部未触及异常包块，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在无畸形，各棘突无压痛，直接、间接叩痛阴性。四肢见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：右下肢体无畸形，踝关节肿胀，局部皮肤无发红，未见瘀斑片，皮温稍高，内外踝压痛，踝关节活动受限，未触及骨擦感，末梢血运、感觉良好，右下肢体肌力、肌张力正常，膝髋关节活动未见异常，余肢体亦未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查右踝关节正侧位X线示（2015-08-10本院）：右踝关节各骨质未见异常，关节间隙清晰。初步诊断：右踝关节损伤医师签名：