肺动脉病变的影像学表现

肺动脉常见病变的影像学表现肺动脉高压肺动脉栓塞肺动-静脉畸形肺动脉瘤肺动脉吊带肺动脉高压正常肺动脉压力（海拔高度）：收缩压22～30mmHg舒张压6～12mmHg平均压10～12mmHg◆肺动脉高压定义：平均肺动脉压＞25mmHg(休息时)(PAP)或＞30mmHg(活动时)肺循环高压临床诊断分类肺动脉高压左心疾病相关性肺高压与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺高压慢性血栓栓塞性肺高压未明确的多种因素所致肺高压肺动脉高压的基本Ｘ线征象心脏增大-右心室右心房增大主肺动脉扩张-肺动脉段突出肺门增大右下肺动脉增粗外周肺血管稀疏肺动脉支气管多层螺旋CT在肺血管性病变中的使用技术三维表面遮盖显示（SSD）最大密度（强度）投影（MIP）多平面重建(MPR)遮盖容积重建（ＳＶＲ）曲面重建（ＣＰＲ）在肺血管性病变中的应用肺动脉栓塞(PE)PE是肺动脉主干和（或）其分支被血栓及外源性栓子堵塞后引起相应肺组织供血障碍病因分先天性和后天性后天性包括：高危险因素：长期卧床不起或制动，心梗，组织损伤，癌，瓣膜修复术，播散性血管内凝血，存在狼疮抗凝因子等。低危险因素：房颤，心肌病，肾病综合征，血雌激素过多，口服避孕药，镰状细胞贫血，吸烟等。病理大部分栓子（75%-90%）来自下肢及盆腔深静脉，少数来自上肢及其他部位。栓塞几乎都位于肺动脉分支内，少数位于肺动脉分叉处（马鞍状栓塞）。因有支气管循环，仅15%发生肺梗塞，多为心衰者。梗塞多位于下叶，多发，底位于胸膜，尖指向肺门，大多数急性者4-6周吸收。临床表现基本X线表现肺动脉的改变：栓塞近端增宽，远端减小肺缺血：Westermark征，肺血灌注少，纹理减少，透亮度增加肺体积缩小：肺不张多位于下肺，尖端指向肺门，楔状，无空气支气管征，几周后吸收留有纤维灶。直径大于4cm者可出现空洞，50%伴有胸水。心影增大：主要右室增大患者，男，46岁，因突发呼吸困难、胸膜炎性胸痛及低氧血症就诊于一家医院的急诊科。无特殊既往史和家族病史。CT表现平扫：主肺动脉直径≥2.9cm、主肺动脉直径与升主动脉直径比值1、主肺动脉直径与降主动脉直径比值1.1。急性期肺动脉官腔见高密度影CTA：直接征象：有半月形或环形充盈缺损间接征象：主肺动脉及左右肺动脉扩张，栓塞区肺密度减低、肺纹理稀疏、变细、缺支及“马赛克样”影像，肺实变梗死灶，胸膜改变，少量胸腔积液、心包积液等肺动静脉瘘肺动静脉瘘或畸形(PulmonaryArteriovenousMalformations)肺动脉增粗、迂曲与静脉直接相通形成短路，肺动脉血液不经过肺泡直接流入肺静脉，PAVM虽然是先天性疾病，但少在婴幼儿发病，通常出现症状实在40-60岁。可能是由于幼儿时PAVM微小，引起的血流动力性改变不明显。通常孤立的PAVM直径2cm，不引起症状。多发性患者出现临床症状的几率明显增加。而弥漫型患者均有症状。发病原因先天发育：1、肺芽时期动静脉丛之间原始连接间隔发育不完全而形成肺动静脉瘘。2、胚胎期多支动脉和引流静脉之间的肺终末毛细血管床囊性扩张，形成肺动静脉瘘。3、单支输入动脉与输出静脉之间缺乏末梢毛细血管袢，形成腔大壁薄的血管囊，可包括一个肺段或肺叶血管，甚至有来自体循环血管。4、母体孕激素水平异常升高及体液免疫反应增强。有人认为与遗传性出血性毛细血管扩张症有关后天：于创伤、血吸虫病、肝硬化、放线菌病或转移癌。病理主要分为囊状肺动静脉瘘和弥漫型肺动静脉瘘1.囊状肺动静脉瘘：单纯型：1支肺动脉与1支肺静脉直接相通，瘤囊无分隔。复杂型：2支以上的肺动、静脉相通，瘤囊有分隔。特殊型：肺动脉与左房交通，分流量极大，右向左分流量占肺血流量的80%，常伴肺血管、支气管变异。2.弥漫型肺动静脉瘘为肺小动、静脉之间靠扩张的毛细血管网相连，而无明显的瘤囊形囊状肺动静脉瘘影像学表现X线：单纯型：孤立或多发类圆形阴影，边缘清晰、光滑，可见增粗的血管延伸至肺门。复杂型：可表现为大片致密影透视下，深吸气时病灶增大，呼气时病灶缩小。CT：平扫呈中等密度的圆形、椭圆形或分叶多囊状，CT值与血管一致，少有钙化。明显者可见与其相连的迂曲、扩张的血管影。增强后瘤囊迅速强化，峰值与右心-肺动脉充盈期一致。至左心期强化程度下降。同时，还观察到供血、引流的肺动、静脉。MIP（最大密度投影）、SSD（表面容积遮盖）、VR（容积再现）等技术可以更好的显示病变。弥漫型肺动静脉瘘X线：两肺纹理增多，类似淤血改变。两肺可见斑片状、类圆形高密度影，不均匀。部分患者可以为阴性。CT：血管明显增粗。胸膜下、散在的斑点状、斑片状影。增强扫描病灶与肺动脉同步强化，引流肺静脉提前显影。重组后：可以显示病灶末端的树枝状血管网。肺动脉瘤定义：目前PAA尚无统一定义。CT成像中成人肺动脉干最大直径为29mm，因此，有学者将PAA定义为肺动脉局部扩张超过最大正常直径。但是，也有学者认为肺动脉直径超过40mm才定义为PAA，以区别肺动脉扩张和真PAA。病因肺动脉瘤病因主要分为三方面：先天性、后天性和特发性。先天性：是PAA最为主要的病因，超过50%PAA与先天性心脏病有关。三种最为常见引起PAA的先天性心脏病依次为动脉导管未闭、室间隔缺损和房间隔缺损，主要是由于左向右分流增加肺动脉血流管壁应力，导致动脉瘤形成。后天性：感染性疾病，血管炎，肺动脉高压及慢性肺动脉栓塞，肿瘤，医源性特发性：关于特发性PAA的诊断标准，有学者提出4条病理标准：肺动脉干单一扩张伴或不伴其余肺动脉分支扩张，无心脏内或心脏外分流，无慢性心脏或肺脏疾病以及无动脉炎或肺动脉粥样硬化。影像学表现X线及CT主要表现为：肺动脉主干局限性瘤样扩张。肺动脉吊带（pulmonaryarterysling，PAS）亦称左肺动脉吊带(leftpulmonaryar-terysling，LPAS)又名迷走左肺动脉，是一种罕见的先天性心血管畸形，1897年Glaevecke和Doehle首次报道本病。是左肺动脉异常起源于右肺动脉的后方，呈半环形绕过右主支气管或气管远端向左穿行于食道和气管间到达左肺门。在其走行过程中，左肺动脉包绕右主支气管或气管远端酷似吊带。PAS可以是整个左肺动脉起源于右肺动脉，也可以左上肺动脉起源正常，左下肺动脉起源于右肺动脉。走行异常的左肺动脉分支较对侧细小，但在肺内的分布正常。左上肺动脉起源于主肺动脉，左下肺动脉起源于右肺动脉近分叉处PAS发病机理常合并气管下段、右主支气管和食管不同程度的压迫。此外，动脉导管或韧带向左后方与降主动脉相连，此结构和异常的左肺动脉一起形成的血管环可压迫左主支气管。PAS常伴发气管狭窄及畸形，Calcagni等报道50%以上病例伴气管性支气管，尤其多见于伴有完整气管软骨环、气管远端及支气管发育不良者。50%的患儿还合并有其他先天性心脏病，如房间隔缺损、动脉导管未闭、室间隔缺损等其他器官畸形。PAS发病机理PAS临床表现临床上，气道不全梗阻引起的通气障碍是本病患儿最突出的表现，气管内分泌物的滞留可引起肺不张和肺炎，阵发性呼吸困难和反复肺部感染是患儿就诊的最常见原因。如无外科治疗，本病病死率达90%。一般认为，本病病死率高主要是由于肺动脉吊带引起大段气管狭窄而不是吊带本身所致。肺动脉吊带左肺动脉异常起源于右肺动脉近分叉处，并与动脉韧带形成血管环吞咽困难PAS两种类型：第一型：气管正常，气管隆突位于T4-5水平；第二型：异常低位的气管分叉(假气管隆突)低于T6水平，伴有长段气管狭窄，主支气管分叉角度变大，部分呈典型倒“T”形征。第一型PAS气管隆突位于T4-5水平吊带压迫气管后部、右主支气管第二型PAS气管隆突低于T6水平：伴有长段气管狭窄，主支气管水平弯曲第二型PAS合并气管性支气管肺动脉吊带肺动脉吊带肺动脉吊带肺动脉吊带肺动脉吊带男4M呛奶3个月肺动脉吊带，右旋心，右肺发育不良谢谢大家！