流行性出血热

流行性出血热(EHF)为自然疫源性疾病，广泛流行于亚欧等许多国家，我国为重疫区。病原学流行性出血热病毒。流行病学(一)宿主动物与传染源据国内外不完全统计有170多种脊椎动物自然感染汉坦病毒属病毒。我国发现53种动物携带本病病毒，主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，其他动物包括猫、猪、狗、家兔等。在我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源、林区则是大林姬鼠。由于患者早期的血和尿中携带出血热病毒，虽然有个别病例接触后感染本病．但人不是主要传染源。(二)传播途径本病传播途径有以下5种。1．呼吸道传播鼠类携带病毒的排泄物如尿、粪、唾液等污染尘埃后形成的气溶胶，能通过呼吸道而感染人体。2．消化道传播进食被鼠类携带病毒的排泄物所污染的食物，可经口腔和胃肠粘膜而感染。3．接触传播被鼠咬伤或破损伤口接触带病毒的鼠类血液和排泄物而感染。4．母婴传播孕妇感染病毒后，病毒可经胎盘感染胎儿。5．虫媒传播有报道寄生于鼠类身上螨虫具传播作用。(三)流行特征1．地区性主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲，美洲病例较少。目的世界上31个发病国家和地区中，我国疫情最重。我国除青海和新疆外，其余29个省、市和自治区均有病例报告。目前我国的流行趋势是老疫区病例逐渐减少，新疫区则不断增加。2．季节性和周期性本病四季均可发病，仅有明显高蜂季节。其中黑线姬鼠传播者以11月至次年1月份为高峰，5—7月为小高峰。家鼠传播者3—5月为高峰，林区姬鼠为传染源者流行高峰在夏季。本病发病率有一定周期性波动，黑线姬鼠为主要传染源的疫区，一般相隔数年有一次较大流行。家鼠为传染源的疫区周期性尚不明确c3．人群分布以男性青壮年农民和工人发病较多。其他人群亦可发病，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。（四)易感性人群普遍易感，本病隐性感染率为2．5％一43％；临床表现潜伏期一般为7—14d，以2周多见。典型病例病程中有5期经过。非典型和轻型病例可以出现越期现象，而重型患者则可出现发热期、休克期和少尿期之间互相重叠。(一)发热期发热：患者起病多急骤，发热常在39—40度之间，热程多数为3-7d，亦有达10d以上者。一般体温越高，热程越长，则病情越重。少数患者以低热、出现胃肠道和呼吸道前驱症状开始。轻型患者热退后症状缓解，重症患者热退后病情反而加重。。全身中毒症状：表现为全身酸痛、头痛和腰痛。少数患者出现眼眶痛，并以眼球转动时为甚。头痛、腰痛和眼眶痛，一般称为“三痛”。多数患者可出现胃肠症状，如食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻。部分患者出现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神经精神症状，出现中毒性神经精神症状者多数发展为重型毛细血管损害主要表现：充血，主要见于额面、颈、上胸等部位潮红，称为“三红”。重者呈酒醉貌；眼结膜、软鄂和咽部充血。出血主要见于腋下和胸背部，条索点状或搔抓样瘀点，软鄂针尖样出血点，眼结膜片状出血。‘少数患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。渗出水肿征表现在球结膜水肿．轻者眼球转动时结膜有涟漪波，重者球结膜呈水泡样，部分患者出现腹水。渗出水肿征越重，病情也越重。肾损害主要表现在蛋白尿和尿镜检发现管型（二）低血压休克期一般发生于4—6病日，迟者8—9病日。多数患者发热末期或热退同时出现血压下降，少数热退后发生。轻型患者可不发生低血压或休克。本期持续时间短者数小时，长者6d以上，—般为1-3d。其持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。一般血压开始下降时四肢尚温暖，若血容量继续下降则表现为脸色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或不能触及，尿量减少。脑供血不足时可出现烦躁、谵妄。少数顽固性休克患者可出现紫绀，并促进许多严重并发症发生。(三)少尿期常继低血压休克期而出现，亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。一般以24小时尿量少于500m1为少尿，少于50m1为无尿。少数患者无明显少尿而存在氮质血症，称为无少尿型肾功能衰竭，这是肾小球受损而肾小受损不严重所致。少尿期一般发生于病程的5—8病日。持续时间短者1日，长者10余日，一般为2-5日。临床表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，常有顽固性呃逆并出现头晕、头痛、烦躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐。皮肤瘀斑增加、鼻出血、便血、呕血、血尿或阴道出血少数出现颅内出血及其他内脏出血。酸中毒表现为呼吸增快或深大呼吸。水钠潴留则使组织水肿加重，可出现腹水和高血容量综合征，表现为体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和心率增快。电解质紊乱如低血钠、高血钾时可出现心律失常或脑水肿。（四）多尿期多数患者少尿期后进入此期。也有从发热期或低血压期转入此期者。多尿期一般出现在病程的9—14病日。持续时间短者1日，长者达数月。根据尿量和氯质血症情况可分以下三期：（1）移行期：每日尿量由5001ml增加至2000ml。此期虽尿量增加但尿素氮和肌酐等上升．症状加重，不少患者因并发症死于此期。（2）多尿早期：每日尿量超过2000ml，氮质血症未见改善，症状仍重。（3）多尿后期：尿量每日超过3000m1，并逐日增加。氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。一般每日尿量可达4000一8000ml。（五）恢复期经多尿期后，尿量逐步恢复为2000ml以下，精神、食欲基本恢复。—般尚需1—3个月，体力才能完全恢复。少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。诊断主要依靠临床特征性症状和体征，结合实验室检查，参考流行病学史进行诊断。临床特征包括3种主要表现和病程的5期经过。前者为发热中毒症，充血出血、外渗征和肾损害。后者为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。不典型者可以越期或前三期之间重叠。患者热退后症状反而加重，是与其他感染性疾病不同的特点．有助于诊断。实验室检查包括血液浓缩，异型淋巴细胞出现，血小板减少和尿蛋白大量出现等均有助于诊断。血清，白细胞和尿沉渣细胞中检出EHF病毒抗原和血清中检出特异性IgM抗体或间隔一周以上血清IgG抗体4倍上升可以确诊：RT—PCR检测EHF病毒RNA，有助于早期和非典型患者快速诊断。治疗本病治疗以综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期针对病理生理进行治疗。“三早一就”为本病治疗原则，即早发现，早休息，早治疗和就近治疗。（1）发热期：卧床休息，控制感染（利巴韦林），减轻外渗（给予芦丁、维生素C、补液，甘露醇以提高血浆渗透压），改善中毒症状（物理降温、地塞米松、镇吐）和预防DIC（适当给予低分子右旋糖酐或丹参注射液）(二)低血压休克期补充血容量宜早期、快速和适量。争取4h内血压稳定。液体应晶胶结合以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖液。纠正酸中毒代谢性酸中毒主要用5％碳酸氢钠溶液，可根据二氧化碳结合力分次补充，或根据病情给予。改善微循环功能经补液、纠正酸中毒后血红蛋白已恢复正常．但血压仍不稳定者可应用血管活性药物．加多巴胺可按10—20mg/100ml液体静脉滴注，同时亦可用地塞米松l0一20mg静脉滴注。（三）少尿期稳定内环境此期每日补液量为前一日尿量和呕吐量加500一700ml。补液成分除纠正酸中毒所需5％碳酸氢钠溶液外，主要输入高渗葡萄糖液，以减少体内蛋白质分解，控制氮质血症。必要时加入适量膜岛素。促进利尿少尿初期可应用20％甘露醇125m1静注，以减轻肾间质水肿。用后利尿效果明显者可重复应用一次，但不宜长期大量应用。导泻和放血疗法为防止高血容量综合征和高血钾，少尿期可进行导泻，常用甘露醇25mg,每日2—3次/天。亦可应用硫酸镁或中药大黄煎水口服。放血疗法目前已少用。透析疗法明显氮质血症、高血钾或高血容量综合征患者，可应用血液透析或腹膜透析。（四）多尿期维持水与电解质平衡给予半流质和含钾食物。水分补充以口服为主，不能进食者可以静脉注射。防治继发感染由于免疫功能下降，本期易发生呼吸道和泌尿系感染，因此需注意口腔卫生，必要时作室内空气消毒。发生感染后应及时诊断和治疗。忌用对肾有毒性作用的抗菌药物。(五)恢复期补充营养，逐步恢复工作。出院后应休息1-2月。定期复查肾功能、血压和垂体功能。如有异常应及时治疗。预防（一）疫情监测做好鼠密度，鼠带病毒率，易感人群等监测工作。(二)防鼠灭鼠应用药物、机械等方法灭鼠。(三)作好食品卫生和个人卫生防止鼠类排泄物污染食品．不用手接触鼠类及其排泄物。动物实验时要防止被大、小白鼠咬伤。（四)疫苗注射流行性出血热疫苗主要用于流行区易感人群及其它高危人群，每次1ml，按0、7、28天注射三次或按0、14天注射2次，保护率达88％一94％；6-12月可加强一针。有发热、严重疾病和过敏者忌用。复习题：1、流行性出血热的主要临床表现和五期经过(P88、90)2、流行性出血热传染源、传播途径及流行特征（P88-89）