急性肺动脉栓塞诊断与治疗专家共识(2015)

河南省人民医院心内科牛方卿急性肺动脉栓塞诊断与治疗专家共识（2015）肺栓塞的定义•由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征。•包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症•肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）是最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即PTE。深静脉血栓•深静脉血栓(deepvenousthrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症•静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为VTE。经济舱综合征•这个片语早在1998年4月就已出现在华盛顿邮报的报导中，但2000年11月初一名28岁妇女自澳洲搭机飞抵伦敦希斯洛机场(HeathrowAirport)时竟猝死在入境听，使得economyclasssyndrome(经济舱症候群)再度成为新闻报导的焦点。这是一种静脉炎(phlebitis)，肇因於长时间坐在狭窄拥挤的空间，如飞机的经济舱座位，无法移动双脚而造成小腿血栓--经济舱票价比较便宜，但座位空间比商务舱(businessclass)来得狭窄许多，相对于头等舱(firstclass)来说--一旦双脚再度移动，血栓可能转移到心脏或肺部，而造成猝死。医学界人士呼吁航空业者应明确提出旅客可以遵循的预防措施和建议以避免这问题的发生，如登机前服用阿斯匹林、飞行途中活动筋骨及多喝水和饮料。机舱不良的通风亦被若干医学界人士指为经济舱症候群的致因之一。流行病学特点•2004年总人口为4.544亿的欧盟六国，与急性肺栓塞有关的死亡超过317000例。其中，突发致命性急性肺栓塞占34%，死前未能确诊的占59%，仅有7%的早期死亡病例死前确诊。•急性肺栓塞的发生风险与年龄相关，40岁以上人群，每增龄10岁发生风险增加约1倍。•我国急性肺栓塞防治项目对1997年至2008年全国60多家三甲医院的急性肺栓塞患者进行登记注册，16792182例住院患者中共有18206例确诊为急性肺栓塞，发生率为0.1%。易患因素强易患因素•重大创伤•外科手术•下肢骨折•关节置换•脊髓损伤中等易患因素•膝关节镜手术•自身免疫疾病、•遗传性血栓形成倾向、•炎症性肠道疾病、•肿瘤、•口服避孕药、•激素替代治疗、•中心静脉置管、•卒中瘫痪、•慢性心力衰竭或呼吸衰竭、•浅静脉血栓形成弱易患因素•妊娠、•卧床3d、•久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、•老龄、•静脉曲张新的易患因素•吸烟、肥胖(W)、高脂血症、高血压、糖尿病(W)等。3个月内发生过心肌梗死或因心力衰竭(S)、心房颤动或心房扑动住院(S)，感染、蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ缺乏以及凝血因子VLeiden突变和凝血酶原G20210A(PTG20210A)突变，，β2肾上腺素能受体(ADRB2)、脂蛋白酯酶(LPL)基因多态性、纤维蛋白原Thr312Ala及G－455A多态性、亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)C677T及A1298C多态性自然病程•肺栓塞或VTE患者30d全因死亡率为9%～11%，3个月全因死亡率为8.6%～17%。病理生理•急性肺栓塞导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血液动力学和气体交换障碍。•轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是急性肺栓塞死亡的主要原因。肺栓塞血液动力学改右心功能改变心室间相互作用呼吸功能改变血液动力学改变•急性肺栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少25%～30%时肺动脉平均压轻度升高肺血管床面积减少30%～40%时肺动脉平均压可达30mmHg(1mmHg＝0.133kPa)以上，右心室平均压可升高肺血管床面积减少40%～50%时肺动脉平均压可达40mmHg，右心室充盈压升高，心脏指数下降肺血管床面积减少50%～70%时可出现持续性肺动脉高压肺血管床面积减少85%时可导致猝死。血液动力学改变•急性肺栓塞时血栓素A2等物质释放可诱发血管收缩。•解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增加，动脉顺应性下降。右心功能改变肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室扩张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，通过Frank－Starling机制影响了右心室的收缩性，使右心室收缩时间延长。神经体液激活引起右心室变力和变时效应。上述代偿机制与体循环血管收缩共同增加了肺动脉压力，以维持阻塞肺血管床的血流，暂时稳定体循环血压。但这种即刻的代偿程度有限，未预适应的薄壁右心室无法产生40mmHg以上的压力以抵抗增高的肺动脉阻力，最终可发生右心功能不全。右心室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足，同时右心室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，进一步加重右心功能不全。心室间相互作用•右心室收缩时间延长，室间隔在左心室舒张早期突向左侧，右束支传导阻滞可加重心室间不同步，致左心室舒张早期充盈受损，加之右心功能不全导致左心回心血量减少，使心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。呼吸功能改变•急性肺栓塞时呼吸衰竭主要为血液动力学紊乱的结果。心输出量降低引起混合静脉血氧饱和度降低。•阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的通气/血流比例失调，导致低氧血症。•由于右心房与左心房之间压差倒转，约1/3的患者超声可检测到经卵圆孔的右向左分流，引起严重的低氧血症，并增加反常栓塞和卒中的风险。临床表现•急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊。症状•缺乏特异性，表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。症状因呼吸困难咯血胸痛晕厥