中医内科学-刘刚-第16章胃痞

暨南大学医学院中医内科学教研室胃痞Fullnesswithmass温州市中医院呼吸科刘刚暨南大学医学院中医内科学教研室【目的要求】1.了解痞满的定义、范围、调摄护理、研究进展。2.熟悉痞满的病因病机，辨证及诊断要点。3.掌握证候特征、治疗原则以及证治分类。暨南大学医学院中医内科学教研室【概念】痞满是由外邪内陷，饮食不化，情志失调，脾胃虚弱等导致中焦气机不利，或虚气留滞，升降失常而成的胸腹间痞闷满胀不舒的一种自觉症状，一般触之无形，按之柔软，压之无痛。按部位分有胸痞，心下痞等，心下即胃脘部，故心下痞又可称胃痞。本节主要讨论胃痞。该病是脾胃肠病证中较为常见的病证。暨南大学医学院中医内科学教研室【概念】胃痞是指心下痞塞、胸膈满闷、触之无形、按之不痛的证候。“痞”意指：病理上的胃气不通，症状的满闷阻塞。暨南大学医学院中医内科学教研室【医论】胃痞在《内经》中称为痞、满、痞满、痞塞等。《素问.异法方宜论》说：“脏寒生满病，”《素问.五常政大论》说：“备化之纪，……其病痞”，“卑监之纪，……其病留满痞寒”。暨南大学医学院中医内科学教研室《伤寒论》对本病证的理法方药论述颇详，如“但满而不痛者，此为痞”，提出痞的基本概念，并指出该病病机是正虚邪陷，升降失调，拟定了寒热并用，辛开苦降的治疗大法，其创诸泻心汤乃治痞满之诸方，一直为后世医家所赏用。暨南大学医学院中医内科学教研室李东垣大倡脾胃内伤之说，对本病证的理法方药，阐发甚详。张介宾《景岳全书.痞满》对本病的辨证颇为明细：“痞者，痞寒不开之胃；满者，胀满不行之谓。满者，胀满不行之谓，盖满则近胀，而痞则不必胀也。暨南大学医学院中医内科学教研室痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字，凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也，无胀无痛而满者，虚满也。实痞，实满者可散可消；虚痞、虚满者，非大加温补不可。”暨南大学医学院中医内科学教研室【范围】胃脘部满闷不舒是临床上很常见的一个症状，西医学中的慢性胃炎、胃神经官能症、胃下垂、消化不良等疾病，当出现上腹部满闷为主要表现时，可参考本节辨证论治。暨南大学医学院中医内科学教研室【证候特征】胃痞部位在心下胃脘，临床上以自觉痞满不舒，闷塞不能为主症，按之柔软，触之无形，压之无痛，望无胀大，且常伴有胸膈满闷，得食则胀，嗳气则舒。临床有实痞与虚痞之分，如痞满不减，按之则甚，食后加重则为实；脘闷时减，按之稍舒，不欲进食则为虚。暨南大学医学院中医内科学教研室【病因病机】1.表邪入里外邪侵袭肌表，治疗不得其法，滥施攻里泻下，脾胃受损，外邪乘虚内陷入里，结于心下胃脘，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。《伤寒论》云：“脉浮而紧，而变下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”暨南大学医学院中医内科学教研室2.食滞中阻暴饮暴食，或恣食生冷，或食谷不化，阻滞胃脘，痞塞不通，发生痞满。如《伤寒论》云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”、“谷不化、腹中雷鸣，心不痞硬而满”暨南大学医学院中医内科学教研室3.痰湿阻滞脾胃失健，水湿不化，酿生痰浊，痰气交阻，中焦气机不利，升降失司，而成痞满，如《兰室秘藏.中满腹胀》曰：“脾湿有余，腹满食不化。”暨南大学医学院中医内科学教研室4.七情失和思则气结，暴怒则气逆，悲忧则气郁，惊恐则气乱等等，造成气机逆乱，升降失职。其中尤肝郁气滞，横逆犯脾，肝脾不和，气机郁滞而成之痞满多见。如《景岳全书.痞满》有：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”暨南大学医学院中医内科学教研室5.脾胃虚弱素体脾胃虚弱，中气不足，或饥饱不匀，饮食不节，损伤脾胃，健运失职，气机不利，而生痞满。如《兰室秘藏·中满腹胀》曰：“或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病。胃痞成因有虚实之分。实即实邪内阻，包括外邪入里，食滞中阻，疾湿阻滞；虚即中虚不运，责之脾胃虚弱。暨南大学医学院中医内科学教研室脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。或为病邪所阻，或为脾胃之虚，均可导致气机升降失常，中焦痞塞不畅而发肿满，皆属于脾。”当然，除脾胃之外，中焦气机之调畅，尚赖肝气之条达，若肝气郁结，最易克脾犯胃而导致中焦气机不利，发生胃脘痞满。总之，胃痞病位在胃脘，病变脏腑关键在脾胃，以中焦气机不利，升降失职为基本病机。暨南大学医学院中医内科学教研室病因病机示意图表邪入里痰湿阻滞食滞中阻脾胃虚弱七情失和中焦气机不利升降失职胃痞暨南大学医学院中医内科学教研室【诊断】1.临床表现：胃痞以胃脘部痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。2.发病缓慢，时轻时重，呈反复发作的慢性过程.3.发病常与饮食、情志、起居、寒温等诱因有关.4.实验室：上消化道Ｘ线检查、胃液分析、纤维胃镜检查。暨南大学医学院中医内科学教研室【鉴别诊断】1.胃痛与胃痞病位均在胃脘部，且胃痛兼胀满，胃痞时有隐痛，应加以鉴别。胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷为主，胀甚者属胃痛，满剧者属胃痞；胃痛者胃脘部可有压痛，胃痞者则压之无痛；胃痛起病急，胃痞发病较缓。就症状而言，胃痛与痞满常同时出现，或在胃痛的某一阶段表现程度不同。此时应以证候特征为辨证依据。暨南大学医学院中医内科学教研室2.鼓胀与胃痞同为腹部病证，且均有胀满之苦，但鼓胀以腹部外形胀大如鼓为特征，胃痞则自觉以腹部外形胀大如鼓为特征，胃痞则自觉满闷，外无胀大之形；鼓胀病在大腹，或有形或无形，胃痞病在胃脘，均为无形，鼓胀按之腹皮急，胃痞按之柔软。《证治汇外.痞满》：“痞与胀满不同，胀满则内胀而外亦有形，痞满则内觉满塞而外无形迹。”暨南大学医学院中医内科学教研室3.胸痹心痛痞满常兼有胸膈不适,胸痹偶有脘腹不舒，胸痹属胸阳痹阻，心脉瘀阻，心脉失养为患，以胸痛、短气为主症。胃痞则为脾胃气机升降失职而致，以胃脘满闷为主症，当然，老年人突然出现胃脘痞满，应警惕真心痛的发生，而胃痞出现胸膈痞塞，满闷不则属兼证。暨南大学医学院中医内科学教研室【辨证论治】一、辨证要点1.辨有邪无邪有邪：伤寒表邪未解，邪气内陷，阻遏中焦成之痞；食饮无度，积谷难消，阻滞胃脘所成之痞；情志不遂，气机郁滞，升降失调而成之痞。无邪：脾胃气虚，运化无力，升降失司所成之痞。暨南大学医学院中医内科学教研室2.辨虚实寒热虚：痞满不能食，或食少不化，大便溏薄者；痞满时减，喜揉喜按者；实：痞满能食，大便闭结者；痞满不减按之满甚者；热：痞满急迫，渴喜冷饮，苔黄，脉数者；寒：痞满绵绵，得热则舒，口淡不渴，苔白。暨南大学医学院中医内科学教研室二、治疗原则胃痞的病变部位在胃脘，病变脏腑在脾胃，病机关键是中焦气机阻滞，升降失职。病因有邪滞中焦之实和脾胃虚弱之虚，且常虚实夹杂。治疗原则本着实者泻之，分别施以泻热，消食、化痰、理气等法；虚则补之，施以温补脾胃之法。由于本病证常为虚实夹杂之候，所以治疗时常补消并用。暨南大学医学院中医内科学教研室另外,胃痞毕竟以中焦气机阻滞为本，所以审因论治的同时，辅以理气通导之剂，实属必要，只是不可过用香燥，以免耗津伤液，对于虚证，尤当慎重。暨南大学医学院中医内科学教研室三、分证论治实痞邪热内陷症状：胃脘痞满，灼热急迫，按之满甚，心中烦热，咽干口燥，渴喜饮冷，身热汗出，大便干结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。治法：泻热消痞，破结除满方药：泻心汤加减暨南大学医学院中医内科学教研室方解方中大黄泻热和胃开结黄连清泻胃火，使邪热得除，痞气自消。加减可酌加枳实、厚朴、木香等以助行气消痞之力。暨南大学医学院中医内科学教研室饮食停滞症状：脘腹满闷，痞塞不舒，按之尤甚，嗳腐吞酸，恶心呕吐，厌食，大便调，苔厚腻，脉弦滑。治法：消食导滞，和胃降逆方药：保和丸合枳术丸加减暨南大学医学院中医内科学教研室方解：方中山楂，神曲，菜服子消食导滞，半夏陈皮行气开结，茯苓健脾利湿，共奏食滞消，胃气和，痞满除之效。暨南大学医学院中医内科学教研室加减：食积较重，脘腹胀满者，可加枳实，厚朴；食积化热，大便秘结者，可加大黄，槟榔；食积脾虚，大便溏薄者，可加白术，黄芪。尚可选用大安丸，平胃散，枳术丸，枳实导滞丸等方辨证施用。暨南大学医学院中医内科学教研室痰湿内阻症状：脘腹痞满，闷塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，头重如裹，身重肢倦，咳嗽痰多，恶心呕吐，不思饮食，口淡不渴，小便不利，舌体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑。治法：除湿化痰，理气宽中方药：平胃散合二陈汤加减暨南大学医学院中医内科学教研室方解：方中苍术、半夏燥湿化痰，厚朴陈皮宽中理气，茯苓、甘草健脾和胃，共奏湿除痰化，气顺痞开之功。暨南大学医学院中医内科学教研室加减：可加前胡、桔梗、枳实以助化痰理气。胃气虚弱，痰浊内阻，气逆不降，而见心下痞硬，噫气不除者，可用旋覆代赭汤益气和胃，降气化痰，还可辨证选用甘遂半夏汤、三仁汤等。暨南大学医学院中医内科学教研室肝郁气滞症状：胸膈痞满，脘胁作胀，心烦易怒,嗳气纳呆，或时作太息。舌质淡红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，理气消痞方药：越鞠丸加减暨南大学医学院中医内科学教研室方解：方中香附、川芎疏肝理气，活血解郁；苍术，神曲燥湿健脾，消食除痞；栀子泻火解郁。暨南大学医学院中医内科学教研室加减：气郁较重，胀满明显者，可加柴胡、郁金，枳壳；气郁化火，口苦咽干者，合左金丸，或加栀子，龙胆草、黄芩等。尚可选用四磨饮、化肝煎、柴胡疏肝散等。暨南大学医学院中医内科学教研室虚痞脾胃虚弱症状：脘腹痞闷，时缓时急，喜温喜按，不知饥,不欲食，身倦乏力，四肢不温，少气懒言，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。治法：益气升阳，调补脾胃方药：补中益气汤暨南大学医学院中医内科学教研室方解：方用黄芪为主，补中益气，升阳固表止汗；辅以党参、炙甘草、白术健脾益气，合主药益气补中；佐以陈皮理气和胃，当归以养血，更用少量升麻、柴胡，协助主药以升提下陷之阳气。暨南大学医学院中医内科学教研室加减：脾阳不振，手足不温，可加附子、干姜；若气虚失运，满闷较重者，可加木香，枳壳、厚朴以助脾运；属表邪内陷，与食、水、痰相合出现虚实夹杂证候，心下痞满，呕吐下痢，用半夏泻心汤，辛开苦降，补泻并用；中虚较甚，可用甘草泻心汤，若水热互结，心下痞满，干噫食臭，肠鸣下利者，用生姜泻心汤。还可选用理中汤，大建中汤，吴茱萸汤等。暨南大学医学院中医内科学教研室寒热错杂症状：心下痞满，有灼热感，呕恶欲吐，口渴心烦,脘腹隐痛，肠鸣下利，舌质淡红，苔白或黄腻，脉沉弦。治法：苦辛通降，和中消痞方药：半夏泻心汤加减暨南大学医学院中医内科学教研室【转归预后】胃痞一般预后良好，只要保持心情舒畅饮食有节并坚持治疗多能痊愈。但胃痞多为慢性过程，常反复发作，经久不愈，所以应长期坚持治疗。若久病失治，或治疗不当，常使病程迁延，并可慢性进展，发展为胃痛、臌胀，甚至胃癌，癥瘕等。暨南大学医学院中医内科学教研室【预防与调摄】痞满患者饮食宜清淡，勿暴饮暴食，贪凉饮冷，力戒烟酒，以免损伤脾胃。保持心情舒畅，避免精神刺激，以防气机郁滞。