肱骨近端骨折的解剖和分型

肱骨近端骨折的解剖与分型PROXIMALHUMERUSFRACTURESJohnA.Hinson宜昌市第二人民医院三峡大学第二人民医院骨外一科吴煌引言肱骨近端骨折是一种常见损伤，在全部骨折中占比约5%。多见于60岁以上的老年人，男：女=1:385%------15%（挑战）肱骨近端骨折的分型（好？包含所有骨折类型，简便易学，能被任何使用者反复套用）----挑战事实并不尽如人意引言肱骨近端的解剖、骨折的损伤机制及影像学资料Neer分型解剖肌肉系统血管血管Laing和Gerber等研究表明，旋肱前动脉的前外侧分支是供应肱骨头的主要血管，而后方血管仅供应肱骨头的一小部分，Brooks后来的研究也支持这个观点。一项研究---肱骨骨折患者80%存在旋肱前动脉损伤，85%旋肱后血管正常。MRI扫描做肱骨头血供的定量分析，证实肱骨头血供64%来自旋肱后动脉，36%来自旋肱前动脉。神经神经腋神经-----三角肌、小圆肌肌皮神经---肱二头肌、肱肌桡神经、正中神经、尺神经---上臂伸肌、前臂伸屈肌及手内部肌肩胛上神经---冈上肌、冈下肌肩胛下神经---肩胛下肌关节支主要来自腋神经、肩胛上神经和胸神经前外侧的分支损伤：腋神经肩胛上神经肌皮神经肱骨近端骨折的损伤机制肱骨近端骨折的损伤机制骨质疏松的老年人摔倒时上肢伸展撑地上臂遭受直接打击或肱骨头撞击肩胛盂或肩峰年轻人高能量损伤电击伤或癫痫诊断病史：注意合并伤，病人受伤前的功能水平，患者参与有条理的康复锻炼的能力体征：肩关节肿胀和瘀斑，注意神经、血管损伤！！！诊断—影像学检查X线片CT+三维重建MRI:诊断无移位的大结节骨折X线肩关节正位肩关节Y位X线腋位Velpeau腋侧位分型19世纪晚期，Kocher将骨折划分为结节上、经结节、结节下和远离结节骨折1934年，Codman根据与骨骺线的关系描述了肱骨近端骨折，强调了血管因素对关节内骨折块的重要性分型1940年,Watson-Jonos分型—试图以受伤机制为基础对骨折进行分型外展压缩型、内收压缩型、因撞击引起的微小移位的裂纹骨折1945年，Dehne’s分型系统---基于受伤机制的分型外展压缩造成肱骨头、大结节和肱骨干三部分骨折，牵拉暴力致肱骨头在外科颈处于肱骨干分离的二部分骨折分型实用性有限分型1950年，DeAnquin和Depalma把肱骨近端划分为3个骨折区域和骨折块，提出了压缩性和非压缩性四部分骨折的区别，与Codman一样，强调骨折块血供的重要性。分型1970年，Neer分型---基于对300例移位的肱骨近端骨折的观察研究，沿用Codman四部分骨折理念分型20世纪80年代，AO/ASIF分型系统，根据关节面受累情况、骨折部位以及粉碎程度、骨折脱位的情况分为27个亚型，强调了保存肱骨头血供完整的重要性，并将外翻嵌插型四部分骨折与Neer描述的经典四部分骨折做了区分。分型2013年，HGLS分型系统出现，系统根据Hedel等人的二元系统研究建立二元系统NEER分型Neer于1970年提出了肱骨近端骨折的四部分分类法,将肱骨近端4个组成部分即肱骨头,大结节,小结节和肱骨上端（关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈）NEER分型要素：部位骨折关系数目1、2、3、4距离1cm是否移位成角45º肱骨头,大结节,小结节和肱骨上端这四部分移位1cm或成角45º则定义为一个骨折块。否则不能认为是移位骨块。NEER分型未移位骨折（non-displaced）（一部分骨折）二部分骨折(2-partand/ordislocation)、三部分骨折(3-partand/ordislocation)、坏死率17%~38%四部分骨折(4-partand/ordislocation)、坏死率33%~56%肱骨头劈裂骨折(headsplitting)。肱骨近端骨折多为此类型，只要肱骨近端的骨折块1cm或成角45°无论骨折线是否多个部分，均为一部分骨折。嵌插型1、外科颈骨折非嵌插型粉碎型2、解剖颈骨折3、单纯大结节骨折4、单纯小结节骨折1、外科颈骨折+大结节骨折2、外科颈骨折+小结节骨折1、骨折累及上述四部分，肱骨头、大结节骨折、小结节骨折、外科颈骨折。为肱骨近端骨折的严重类型。Neer在2002年对该部分骨折添加了新的类型：2、外翻压缩型骨折其肱骨近端内侧软组织铰链相对完好，肱骨头的血运破坏相对较少，肱骨头坏死率较其他四部分骨折低。3、肱骨头劈裂骨折NEER分型I型：（未移位骨折）II型：解剖颈骨折解剖颈骨折III型：外科颈骨折IV型：大结节骨折V型：小结节移位骨折VI型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位轻度移位骨折肱骨上端可为一处骨折(如单一肱骨外科颈骨折、单一大结节骨折或小结节骨折等)，也可是多处骨折，即同时有两处或两处以上部位的骨折(如外科颈骨折合并大结节骨折等)，但任何一处骨折的移位都不大於1厘米，骨端成角不大於45°。从病理损伤考虑，这种骨折软组织损伤较轻，或骨端间有紧密的嵌插，骨折比较稳定，一般骨折愈合较快。这种类型骨折占肱骨上端骨折的绝大多数。这种没有明显移位的骨折，由于仍有软组织将骨折块连为一体，因此称为一部分骨折。关节段移位骨折按解剖部位命名即为肱骨解剖颈骨折，且骨端间移位大于l厘米或成角大于45°。此种骨折肱骨头的血循环受到破坏，常发生肱骨头缺血坏死。这种一处骨折因有明显的移位(或同时有轻度移位的大、小结节骨折)，从而使肱骨头与肱骨干上端形成分离的两部分，因此属于二部分骨折。骨干移位骨折从解剖部位命名即为外科颈骨折。骨折移位大于l厘米或成角畸形大于45°。单一骨干移位，肱骨上端分成两个分离的部分，因此也属于二部分骨折。如同时再合并一个结节骨折且移位也大于l厘米以上时，因为肱骨上端分成三个各自分离的部分，因此应属于三部分骨折。如同时合并两个结节的骨折，且均有大于1厘米的移位，肱骨上端则分成四个各自分离的骨块，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上端。这种骨折属于四部分骨折。大结节骨折且移位大于l厘米以上。大结节有三个面做为冈上肌、冈下肌和小圆肌的附着点。外伤时可造成整个大结节骨折移位，也可为大结节的一个面撕脱骨折。如为部分撕脱骨折且有明显移位时，则说明肩袖有纵行撕裂。如大结节移位骨折同时有外科颈的移位骨折，则关节段骨块由于受附丽于小结节的肩胛下肌的牵拉而发生内旋。小结节移位骨折可为单独小结节撕脱骨折，移位大于1厘米以上，即属二部分骨折。如同时合并有外科颈骨折且有明显移位，则属于“三部分骨折”。此时关节段由于只受附着于大结节的肩袖牵拉，因此可发生外展、外旋移位。肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。有前脱位和后脱位两种。肱骨上端骨折脱位是指肱骨上端骨折同时合并盂肱关节的真正完全脱位，而不是指肱骨头的旋转移位或关节内的半脱位现象。在“二部分”或“三部分”骨折脱位的病例，肱骨头仍可能有一定的血循环。如发生四部分骨折脱位时，肱骨头血循环遭受破坏，易造成肱骨头缺血坏死。Takehomemessage1.肱骨近端骨折的准确分型依然对骨科医生具有挑战性。2.高质量的影像学资料与经验丰富的观察者的结合，能够提高骨折分型的可信度。3.Neer分型系统足够全面，简单明了，方便医生在临床上使用并进行有效的交流。感谢大家的聆听！