强直性脊柱炎

•简介是一种原因不明的主要侵犯脊柱，并可不同程度的累及骶髂关节、肋椎关节、脊柱关节及周围组织的慢性进行性炎性疾病。AS的特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化，髋关节常常受累，其它周围关节也可出现炎症。多以腰骶部不适为首发症状，晚期可因椎间盘纤维化、骨性融合及其附近韧带钙化而形成脊柱强直。•解剖生理脊柱由椎体及椎体两旁的上下关节凭借椎间盘及韧带所组成，共同维持脊柱的形态，并构成其功能活动的解剖基础。脊柱为三点承重关节，椎体主要功能是承重，凭借椎间盘和前后韧带以维持人体的形态，关节突关节即小关节具有稳定脊柱、引导脊柱运动方向的功能。侧面观察可发现颈屈、腰屈、胸屈、骶屈四个生理曲度。•病因西医：1.遗传遗传因素在AS的发病中具有重要作用.2.感染近年来研究提示AS发病率可能与感染相关3.自身免疫免疫机制参与本病的发病4.其它创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等亦被疑为发病因素。中医：1.风湿寒邪外袭2.湿热浸淫3.瘀血阻络4.肾精亏虚•病理生理基本病理为原发性、慢性、血管翳破坏性炎症，韧带骨化属继发的修复性过程。病变一般自骶髂关节开始，缓慢沿着脊柱向上伸延，累及椎间小关节的滑膜和关节囊，以及脊椎周围的软组织，至晚期可使整个脊柱周围的软组织钙化、骨化，导致严重的驼背。病变可同时向下蔓延，波及双髋关节，少数可累及膝关节。•临床表现1.强直性脊柱炎好发于16-30岁，很少发病于50岁以上。2.早期症状常为下腰痛和僵硬，向臀部和大腿放射，疼痛休息可缓解，活动时加剧。可伴乏力、食欲减退、消瘦和低热等。起初疼痛为间歇性，后变为持续性。晚期炎症性疼痛消失，脊柱大部强直，后发展至严重畸形。3.女性患者周围关节侵犯较常见，进展缓慢，脊椎畸形较轻。•骨骼系统症状1.骶髂关节：最早为骶髂关节炎，后发展至腰骶部、胸椎及颈椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿，但无神经系体征。下腰痛可从一侧转至另一侧，直腿抬高试验阴性。直接按压骶髂关节或将其伸展，可引起疼痛。有时只有骶髂关节炎的X线征而无症状和体征。2.腰椎：下腰痛及活动受限多是腰椎受累和骶髂关节炎所致。早期为弥漫性肌肉疼痛，以后集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、侧弯和旋转均受限。腰椎棘突压痛，腰背椎旁肌肉痉挛。后期有腰背肌萎缩。3.胸廓胸椎：腰椎受累后波及胸椎，可有胸背痛、前胸和侧胸痛，胸部扩张受限。胸痛为吸气性，可因咳嗽、喷嚏加重。主要由于肋椎关节、肋骨肋软骨连接处、胸骨柄关节和胸锁关节受累。胸廓扩张度较正常人降低50%以上。4.颈椎：早期可为颈椎炎，由胸腰椎病变上行而来。可发生颈-胸后凸畸形，头部固定于前屈位。颈后伸、侧弯、旋转可受限。可有颈椎部疼痛，沿顶部向头部放射，神经根痛可放射至头和臂。有颈部肌肉痉挛，最后肌肉萎缩。个别患者症状始自颈椎，逐渐向下波及胸椎和腰椎，Bechterew病。5.后期脊柱改变:颈部固定于前屈位。胸椎后凸畸形，胸廓固定。腰椎后凸畸形，髋和膝关节前屈挛缩时AS后期特征性姿势。此期炎症疼痛消失，但可发生骨折，一般为多发性。由于畸形，X线检查不易发现骨折位置，需特殊位置检查。6.周围关节:周围关节受累率为肩和髋40%、膝15%、踝10%、腕和足各5%，极少累及手。肩和髋关节活动受限较疼痛突出，早期滑膜炎期，即活动受限，随着病变进展，出现软骨退变，关节周围结构纤维化，关节强直。•非骨骼系统症状AS作为一种全身性慢性炎症性疾病，除了累及脊柱、外周关节和肌腱/韧带附着点外，还可累及其他器官。1.心脏病变:脊柱炎较重并有全身和周围关节病患者，心脏病变常见。表现为主动脉瓣闭锁不全、心脏扩大和房室传导阻滞，并可发生阿-斯综合征。2.眼部病变:结膜炎和虹膜炎的发病率可达25%，眼部侵犯在周围关节病变者较常见。病程越长，发生虹膜炎的机会越多。3.肺部病变:肺上叶纤维化是AS后期并发症。表现为咳嗽、咳痰和气喘。X线检查示双肺上叶弥漫性纤维化，可有囊肿形成与实质破坏，类似结核，应加以区别。治疗常无效，多在大量咯血后死亡。4.慢性前列腺炎。5.淀粉样变:为少见并发症。有少见并发症。有蛋白尿时，应疑及此症。6.肾脏病变:AS患者的肾小球功能无明显异常7.神经系统病变AS后期可发生马尾受侵犯。表现为隐袭起病的下肢或臀部疼痛，伴感觉和运动功能障碍，出现膀胱和直肠症状。其他有颈椎脱位和骨折引起的脊髓压迫症状，以及椎间盘炎引起的剧烈疼痛。•临床诊断可疑AS为：1.年龄＜40岁；2.持续3个月以上；3.腰背部不适隐匿性出现；4.清晨时僵硬；5.活动症状有所改善。AS临床诊断标准1.腰椎在前屈、侧弯、后仰三个方向皆受限；2.腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3个月以上；3.胸部扩张受限，取第4肋间隙水平测量，扩张≤2.5cm。•X线诊断脊柱病变的X线征：脊椎普遍性骨质疏松，严重时可引起椎体压缩性骨折，还可有椎小关节模糊，椎体骨小梁模糊。病变扩展侵犯腰椎、胸椎、颈椎椎间小关节，后期椎间盘间隙钙化，可呈现竹节样变。强直性脊柱炎（Ⅰ级）图注：椎体方形，骨质疏松，椎小关节间隙消失，强直，椎旁韧带（前后纵及棘间韧带）骨化，呈典型“竹节样”改变。双侧骶髂关节骨性强直，髂腰韧带骨化强直性脊柱炎（Ⅰ级）图注：腰椎曲度变直，骨质疏松，椎体呈方形，T11，12椎体后缘扇形凹陷（箭头），相应椎管前后径增宽强直性脊柱炎（Ⅱ级）图注：A.CT示双侧骶髂关节模糊,骨侵蚀破坏,左侧明显,关节间隙无改变。B.CT示双侧髋关节间隙变窄，关节骨面质破坏呈锯齿状，以髋臼明显强直性脊柱炎（Ⅲ级）图注：双侧骶髂关节骨质破坏，髂骨侧软骨下致密硬化伴囊变，关节间隙狭窄强直性脊柱炎（Ⅲ级）图注：CT示双侧骶髂关节面对称性骨质侵蚀破坏，粗糙不光滑，关节面致密硬化强直性脊柱炎（Ⅳ级）图注：双侧骶髂关节骨质破坏，关节间隙消失，骨性强直。双侧髋关节面侵蚀，轮廓粗糙不光滑，以髋臼明显，骨盆疏松强直性脊柱炎（Ⅳ级）图注：CT示双侧骶髂关节破坏，多发小囊变，关节间隙消失，骨性强直，骨质疏松鉴别诊断：强直性关节炎和类风湿性关节炎强直性脊柱炎类风湿性关节炎地区分布种族差异大世界性性别分布男性多于女性女性多于男性年龄20～3030～50家族史明显不明显HLA-B27（+）（-）HLA-DW4DRW4（-）（+）类风湿因子（-）（+）强直性脊柱炎类风湿性关节炎病理肌腱/关节囊骨附着处炎性滑膜炎关节分布不对称，大关节〉小关节，下肢〉上肢对称，大关节〈小关节，下肢〈上肢骶髂关节炎（+）（-）结节（-）（+）脊柱全部，上升性颈椎眼睛虹膜炎干燥综合征肺部肺上叶纤维化结节，胸膜炎•推拿治疗：1.治疗原则：疏经通络，滑利椎骨。2.常用穴位及部位：脾俞、胃俞、肾俞、膏盲、命门、八髎、环跳、足三里、阳陵、绝骨、膻中等穴，及背部、骶部、髋关节等3.常用手法：滚法、掌根按揉法、指压法、指揉法、拿法、弹拨法、擦法等，及脊柱，髋关节被动运动•操作方法：患者取俯卧位，医生立于其一侧。先施以轻快的掌根按揉法于背部，自上而下止骶髂部，及两侧髋部，约1～2分钟，使其适应治疗，避免紧张。继之施以滚法于两侧骶棘肌，胸、腰、能及两髋部，并且可以与掌根按揉法交替使用，手法力量一定要能深透，使骶棘肌放松；在髓部用手法时可配合做髓关节内、外旋转（图157）和后伸的被动运动，这样治疗约10分钟。对背俞及督脉经诸穴施以指揉和指压法，其重点穴位有肺俞、隔俞、脾俞、胃俞、三焦俞、肾俞、大椎、身柱、至阳、筋缩、命门、腰阳关、八髎、环跳等穴，约3～5分钟。•继以上体位，对骶棘肌施以自上而下的弹拨法、在病变部位更是弹拨手法治疗的重点。此法能改善骶棘肌的循环，使僵硬的骶棘肌恢复良好的张力，约3～5分钟。•单侧挺胸压脊法：患者继续取俯卧位，医生立于患者的左侧。以左手托住患者的右肩前部作向后伸的动作，而右手以手掌按压患者的胸段棘突作向下的按压动作；双手配合默契，同时施力，这样就可使胸段脊椎产生以单侧挺胸为主的伸展运动。右手手掌按压的胸椎部位可有次序地由上逐渐向下移动，这样就可以完成整个有侧挺胸为主的被动伸展运动。反之，医生立于患者的右侧，依上法操作，亦能完成整个左侧挺胸为主的被动伸展运动。此法能有效地改善肋椎关节运动。•腰、腰骶、骶骼、髋关节被动后伸法：患者继续取俯卧位，医生位于患者的右侧，右手分别在腰部、腰骶部、骶髂部、髓关节作向下按压的动作，左手握住患者的双腿或单腿作向后伸的动作，双手配合，同时用力，完成腰、腰骰、骶髂和髓关节的被动后伸，以恢复腰、髓运动功能医`学教育网搜集整理。•最后以擦法施于背部督脉和膀胱经，可分胸段、腰段、骶髂段施行，以热力度，起透热镇痛作用；亦可配合热敷法，其重点部位在骶髂和腰骶。•患者取仰卧位，医生立于其患侧。分别在股前，股外侧，股内侧用滚法，可配合髓关节外展、内、外旋转的被动运动，并且做髓关节屈曲和屈曲位旋转髋关节的运动。拿股内收肌，拿股后肌群，拿委中、承山，指揉足三里、阳陵、绝骨诸穴，约5分钟。另一侧髋关节亦取同样方法施治。•扩胸伸脊法：患者取坐位，双手指交叉握紧抱于后脑部，医生立于患者的背后，用膝关节抵住患者的胸段棘突，双手扶住患者的两肘，做好手法前的准备。•医生的双手先将患者的双肘向前方推，躯体亦随之前屈，并嘱患者作呼气动作；而后医生双手将患者双肘向后方拉，并嘱患者作吸气动作。在做双肘拉向后方的时候，医生用膝盖抵住患者的胸段棘突，同时尽可能地使双肘关节向后过伸，胸廓扩张度增大。如此反复2～3次。此法能改善胸廓扩张运动和增加肺活量。•最后以指揉膻中，按揉胸骨，拿肩井结束治疗。•其他疗法1.体疗:病人可根据个人情况采取适当的运动方式和运动量，开始运动时可能出现肌肉关节酸痛或不适，但运动后经短时间休息即可恢复。如新的疼痛持续2h以上不能恢复，则表明运动过度，应适当减少运动量或调整运动方式。2.药物治疗：非甾体类抗炎药(①吲哚美辛（消炎痛）;②布洛芬)、柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、肾上腺皮质激素、雷公藤多甙3.手术治疗：严重脊柱驼背畸形待病情稳定后可作矫正手术，腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背.•保健指导医疗保健操转体运动转颈运动扩胸运动床上伸展运动膝胸运动猫背运动腹部运动•结语⑴本病治疗从教育病人和家属着手，使其了解疾病的性质、大致病程、可能采用的措施以及将来的预后，以增强抗病的信心和耐心，取得他们的理解和密切配合。⑵注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力，如行走、坐位和站立时应挻胸收腹睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时；做力所能及的劳动和体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱弯曲畸形等。