抗菌药物的合理应用

1威海市立医院药剂科2016年8月26日抗菌药物的合理应用2细菌耐药性已成为全球关注的焦点在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因EnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacterfaecium(屎肠球菌)aureus(金黄色葡萄球菌)pneumoniae(肺炎克雷伯菌)baumannii(鲍曼不动杆菌)aeruginosa(铜绿假单胞菌)species(肠杆菌属)Closridiumdifficile(艰难梭菌)Enterobacteriaceae(肠杆菌科细菌)ESCAPE3革兰氏阳性菌：革兰氏阴性菌：临床关注的耐药菌产ESBL、质粒介导的AmpC酶的肠杆菌科耐碳青霉烯类的肠杆菌科（CRE）氟喹诺酮类耐药大肠埃希菌多重耐药铜绿假单胞菌(MDRPA、XDRPA、PDRPA)多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB、XDRAB、PDRAB)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐万古霉素的肠球菌（VRE）耐万古霉素金葡菌（VRSA）42015年全国药品不良反应监测网络收到《药品不良反应/事件报告表》139.8万份，较2014年增长5.3%。1999年至2015年，累计收到《药品不良反应/事件报告表》近930万份。CFDA网站,国家药品不良反应监测年度报告（2015年）,按怀疑药品类别统计，化学药占81.2%、中药占17.3%、生物制品（不含疫苗）占1.5%。抗感染药报告数量仍居首位，占化学药的44.9%。CFDA网站,国家药品不良反应监测年度报告（2015年）,抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。7定义抗菌药物的应用需符合成本-效益原则，以最大限度地发挥其临床治疗作用，并将药物相关不良反应和耐药性的发生降低到最低限度。8《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》全新发布（国卫办医发〔2015〕43号）抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）抗菌药物临床应用的基本原则1抗菌药物临床应用管理2各类抗菌药物的适应证和注意事项3各类细菌性感染的经验性抗菌药物治疗原则410第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则①非手术患者抗菌药物的预防性应用②围手术期抗菌药物的预防性应用③侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则①肾功能减退患者抗菌药物的应用②肝功能减退患者抗菌药物的应用③老年、新生儿、小儿、妊娠期、哺乳期抗菌药物的应用11抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。3、抗菌药物的经验治疗4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案12抗菌药物临床应用指征根据患者症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无抗菌药物指征。正确诊断是正确治疗的前提13严格掌握抗菌药物使用指征在门急诊中病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药物14细菌的耐药性多是由细菌接触药物后，在抗生素压力下产生的。严格掌握抗菌药物的应用指征是做到合理应用抗菌药物、控制细菌耐药性上升、减少不良反应最为重要的措施。15抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。3、抗菌药物的经验治疗4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案16临床诊断肺炎尿路感染胆囊炎脑膜炎心内膜炎……病原诊断金葡菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌支原体……临床诊断容易病原诊断困难17尽可能进行病原治疗的益处：提高疗效增加使用窄谱抗菌药的可能减少联合用药的可能减少不良反应降低药品费用经验治疗可能出现治疗失败在使用经验治疗前，需进行病原学检查克服办法：提高送检率，特别是血液等无菌部位标本18患者，男性，47岁。10天前无明显诱因出现反复发热，T38℃，伴腹泻1次，为稀水样便，伴颈部、周身不适，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急，于当地诊所输液2天，效果不佳。7天前受凉后体温可达40℃，伴口唇紫绀，双下肢乏力，应用退热药物后体温可逐渐正常。收入荣成某医院，给予“哌拉西林钠他唑巴坦钠、炎琥宁、布洛芬”等药物治疗，效果不佳，每日发热体温最高可达39℃，需反复应用“布洛芬”退热，为求进一步诊疗来我院。病例119高血压病史10年，“硝苯地平缓释片”，120-130/80mmHg。双侧股骨头坏死19年，分别于2016.1、2016.3行“双侧髋关节置换术”。“磺胺”药物过敏史。血常规：WBC6*109/L，N62.1%,M13.2%,L24%,CRP98mg/L肺CT：双肺多发条索灶，右肺下叶小结节灶，符合支气管扩张CT表现。病例120入院诊断：发热原因待查支气管扩张莫西沙星片0.4gqdpo(6.20)比阿培南0.6gq12hivdrip(6.23)病例121常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热22入院后辅助检查：6.21PCT0.23ng/ml(0-0.046ng/ml)抗O、抗核抗体、中性粒细胞抗体、结核菌T细胞监测、新型布尼亚病毒、尿常规、大便常规、骨髓瘤和淋巴瘤、肿瘤标志物等未见异常。全腹、淋巴结等部位彩超未见异常。病例123病例16.25血培养回报疑似布鲁氏菌属追问病史，有饮用鲜羊奶停用莫西沙星加用多西环素0.1gbidpo、利福平胶囊0.6gqdpo进一步完善平板凝集试验。体温逐渐恢复正常。6.28化验室回报平板凝集试验+，给予停用比阿培南。6.29患者要求出院，出院后继续服用多西环素、利福平。24细菌感染目标治疗不同病原菌选择不同抗菌药物同一病原菌，耐药性不同，选用抗菌药物完全不同在数个敏感的药物中选择合适的抗菌药物---首选药物---根据患者的病理生理情况选药及调整给药方案。25细菌感染目标治疗菌种首选可选金黄色葡萄球菌*MSSA耐酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林），必要时加庆大霉素、一代头孢MRSA万古霉素利奈唑胺、替考拉宁、达托霉素等肠球菌万古霉素敏感氨苄西林（敏感）加用庆大氨苄西林（不敏感）糖肽类、利奈唑胺、达托霉素VRE利奈唑胺达托霉素*不产青霉素酶金葡菌＜5%26细菌感染目标治疗菌种首选可选大肠、肺克、变形不产ESBLs三代头孢菌素产ESBLs重症感染（中枢、心内膜炎、脓毒性休克等）首选碳青霉烯类β内酰胺类加酶抑制剂阴沟肠杆菌、产气肠杆菌不产AmpC酶同G-治疗产AmpC酶重症：碳青霉烯类头孢吡肟AmpC酶：头孢菌素酶，可以分解除第四代头孢外所有的头孢菌素类。27抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。3、抗菌药物的经验治疗4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案28经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌药物的敏感性选择抗菌药物。经验治疗不是无目标的用药经验治疗≠广覆盖治疗（“大万能”）≠使用广谱抗菌药物29为什么要进行抗菌药物经验治疗现实性必要性可行性无法获得培养标本；培养阳性率低培养时间长，不可能等待病原体培养结果再用药；经验用药，结合药敏结果判断是否调整用药方案各类感染、各部位感染都有其常见微生物，耐药性可通过监测获知3012345感染部位基础情况发病情况发病场所既往抗菌药物用药史、治疗反应推测可能的病原体，结合细菌耐药性监测数据，给予抗菌药物经验治疗。经验性抗感染治疗的依据流行病学、危险因素、指南推荐、革兰染色涂片31不同人群社区获得性肺炎初始经验治疗不同人群常见病原体初始经验治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素、阿莫西林；（2）四环素类：多西环素、米诺环素；（3）第一、二代头孢菌素；（4）呼吸喹诺酮类#老年人或有基础疾病患者*肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧G-杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢单用或联合大环内酯类；（2）阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦单用或联合大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类*存在慢性心、肺、肝、肾等基础疾病，糖尿病、酗酒、恶性肿瘤、无脾、免疫抑制剂、3个月内用过抗菌药物#呼吸喹诺酮：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星32不同人群常见病原体初始经验治疗的抗菌药物选择需入院治疗，但不必收住ICU患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧G-杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、衣原体等静脉给药（1）第二代头孢单用或联合四环素类、大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类；（3）阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦单用或联合四环素类、大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合四环素类、大环内酯类需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染的高危因素肺炎链球菌、需氧G-杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、等（1）头孢噻肟、头孢曲松联合大环内酯类、或喹诺酮类静脉给药；（2）静脉滴注呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦单用或联合大环内酯类或喹诺酮类静脉给药；（4）厄他培南联合大环内酯类静脉给药B组：有铜绿假单胞菌感染的高危因素A组常见病原体+铜绿假单胞菌具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗菌药物联合大环内酯类或环丙沙星、左氧氟沙星静脉给药，必要时还可同时联用氨基糖苷类。33经验治疗的疗效评估根据病原学检测及药敏结果调整抗菌药物治疗方案根据先前的治疗反应调整用药方案两者相结合。细菌性感染正确的诊治流程：先送标本，再给予抗菌药物治疗，根据药敏结果及治疗反应调整用药。34抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。3、抗菌药物的经验治疗4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案35抗菌药物种类一、β内酰胺类二、氨基糖苷类三、四环素类四、甘氨酰环素类五、氯霉素六、大环内酯类七、林可酰胺类八、利福霉素类九、糖肽类十、多粘菌素类十一、环脂肽类十二、噁唑烷酮类十三、磷霉素十四、喹诺酮类十五、磺胺类十六、呋喃类十七、硝基咪唑类十八、抗分枝杆菌药十九、抗真菌药36各