等渗性白蛋白在心外科的应用-2011

等渗白蛋白在心外科的临床应用等渗白蛋白和高渗白蛋白的区别等渗白蛋白•常见浓度为4%-5%，其胶体渗透压与生理血浆相似高渗白蛋白•常见浓度为20%或25%，其胶体渗透压是生理血浆的4倍或5倍特性：逐步提高胶体渗透压不引起组织间液向血管内的瞬间转移不明显削减组织间液量不瞬间改变体液分布，更有利于内环境稳定特性：快速提高胶体渗透压可引起组织间液向血管内的瞬间转移短时间内削减组织间液量更有利于快速消除水肿共性：输注后可以有效提高胶体渗透压从而改善循环血量等渗白蛋白是最接近于人体的天然胶体1，WiedermannCJ.Hydroxyethylstarch--canthesafetyproblemsbeignored.WienKlinWochenschr.2004.116(17-18):583-94.2，BlanloeilY,et.al.[Effectsofplasmasubstitutesonhemostasis].AnnFrAnesthReanim.2002.21(8):648-67.心脏外科手术术中及术后的临床需求•术中：体外循环预充液–维持胶体渗透压–凝血保护•术后：扩容治疗–部分患者出现低蛋白血症–容量治疗–药物和营养物质的结合和转运–器官保护–凝血保护–不激活全身炎症反应等渗白蛋白在心外科的应用1）术中体外循环预充液维持体内胶体渗透压–新生儿及婴幼儿在低渗透压时更容易引起组织水肿;此类患儿的病程一般较为复杂和危重，体外循环时间较长，需在转流时胶体渗透压维持在一个较高水平–新生儿及婴幼儿禁止使用人工胶体（儿童的肾脏未发育完全）预充液中加入适当的5%白蛋白或血浆保持血浆胶体渗透压在10mmHg以上等渗白蛋白在心外科的应用2）体外循环停机后扩容•体外循环停机后，胶体渗透压，红细胞比容仍与转流时相似，处于不同程度的贫血和低蛋白血症•由于体外循环中速尿、甘露醇的应用，造成停机后早期尿量较多，血容量相对不足需要及时输入5%白蛋白，全血，血小板，凝血酶原复合物等等渗白蛋白在心外科的应用3）体外循环术后扩容•术后患者进入重症监护病房－心功能尚处于不稳定状态－继续有创面渗血和血容量的丢失根据临床症状、压力监测指标和血细胞比容补充适当的5%白蛋白和全血等渗白蛋白在心外科的应用4）其他临床利益-纠正低蛋白血症–“心脏术前血浆白蛋白浓度4g/dl可独立预测术后拔管失败(需二次插管和机械通气)1”–“血浆白蛋白水平2.5g/dl与心外术后高死亡率和伤残率以及通气支持延长相关2”-抗炎活性–“白蛋白可与(由中性粒细胞释放的)前炎性配基结合从而有抗炎特性，可起抗氧化剂/氧自由基清除剂的作用，可能限制多种临床情况包括CPB时由脂类过氧化造成的损害3”1.RadyMYetal.1999May;14(3):195-200.2.EngelmanDTetal.JThoracCardiovascSurg.1999Nov;118(5):866-73.3.MichaelEetal.colloidchoicesinthecardiovascularsurgerypatient.acme/cpe/cemonograph;2002等渗白蛋白国外临床应用2006年美国医院5%和25%白蛋白在心外科术后扩容的用量百分比比较Amarketprofileandforecastofthealbumindemandintheunitedstatesthroughtheyear2012THEMARKETINGRESEARCHBEREAUINC200767%33%5%Albumin25%Albumin在心外科术后扩容应用中,5%白蛋白因为更接近生理化而用途广于25%白蛋白等渗白蛋白国外临床应用•CritCareMed2001;29(12):2299-2302《用生理盐水或5%白蛋白对心胸外科病人补液后体液分布状况的研究》结论：对于心外科手术后病人，补充5%白蛋白比补充生理盐水可使血浆容量扩大将近5倍；同时5%白蛋白能明显增加心脏指数血浆容量组织间液量液体输入量等渗白蛋白国外临床应用•BritishJournalofAnaesthesia1991;66:73-80血管外肺水量乳林格4%白蛋白术后时间结论：体外循环术中用乳酸林格氏液预充将迅速降低胶体渗透压并增加血管外肺水量;相比之下,4%白蛋白在维持胶体渗透压的同时,并不显著增加血管外肺水量《白蛋白或乳酸林格氏液用作体外循环手术预充液:对于胶体渗透压和血管外肺水的作用》等渗白蛋白国外临床应用•AnesthAnalg2006;102:998-1006《明胶和羟乙基淀粉,并非白蛋白,削弱心脏外科手术后的止血作用》结论：在心肺分流术后，明胶和羟乙基淀粉都将减弱凝块强度和纤维蛋白的形成，这会造成患者失血更为严重.输入羟乙基淀粉对止血作用的削弱最为显著，而输入4%白蛋白对止血作用的影响表现得最为微弱全血凝集诱导因子白蛋白明胶羟乙基淀粉*P0.05术前术中术后治疗作用白蛋白人工胶体维持胶体渗透压协调血管内皮完整性x药物结合和转运x保护血细胞，调节凝血x器官保护（肾功能保护）x不激活炎症反应x其他：抗氧化、损伤修复等x等渗白蛋白是否可以用人工胶体替代？No！白蛋白是人体血液的生理成分之一，可以有效保护血细胞（血小板等），较人工胶体显著减少术后出血量WilkesMMetal,AnnThoracSurg,2001,72(2):527-533BlanloeilYetal,AnnFrAnesthReanim,2002,21(8):648-667等渗白蛋白是否可以用人工胶体替代？No！过敏反应发生率WienKlinWochenschr2004;116(17-18):583-594等渗白蛋白是否可以用人工胶体替代？No！肾功能损害肾脏不良反应在使用HES70/0.5,HES130/0.4,HES200/0.5,HES200/0.62,HES450/0.7和HES670/0.75的病例中多有报道。这些发现支持Riou和Cittanova的结论“……目前没有证据证明各种淀粉产品不存在肾功能损害作用。”In2003theU.S.FDAbannedHESforusageasprimingcolloidinopenheartsurgeryduetotheriskofuncontrolledintra-andpostoperativebleeding!基于无法控制的术中和术后出血，2003年美国FDA禁止将羟乙基淀粉用作开心手术的预冲胶体！人工胶体不能替代5%白蛋白在心外科的治疗作用!等渗白蛋白推荐临床用途