气管插管操作规程

经口气管插管操作规程郑州大学第一附属医院急诊科河南医科大学附属医院周华锋概念•气管内插管术是用喉镜将特制的气管导管经口或鼻腔插入病人气管内，以建立人工气道的方法，是急诊院内外急救常用的一项技术,是心肺复苏的重要步骤.气管插管指征•全身麻醉•心跳骤停。•呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。气管插管•优点–防止异物吸入气道–促进通气与供氧–便于气管与支气管吸引–提供给药途经–预防胃膨胀–能较快地实施胸外按压经口气管插管的优点•操作简单，易于掌握；•有效减少死腔量；•管腔相对大，吸痰容易，气道阻力较小；•气道密封好，有利于呼吸机治疗。经口气管插管的缺点•下颌活动、口腔分泌物易造成导管移位和脱出；•清醒病人长时间不耐管，导管一般可留置3~7天；•口腔护理不方便；•长期插管可发生气管、喉和会厌的损伤；•气管插管时易引起心血管应激反应。气管插管•建议–心脏停搏时，通气供氧后尽快插管–气管插管应由最熟练者施行–每次操作不超过30秒钟–插入后听诊胸部和上腹部气管插管•并发症–损伤——牙、舌、唇、粘膜、声门、气管–插入食管–呕吐和吸入性疾病–高血压和心律失常适应症•全麻颅内手术；•胸腔和心血管手术；•俯卧位等特殊体位手术；•呼吸道难以保持通畅的手术；•饱胃患者；•湿肺病人；•需用肌松剂的全麻病人；•严重低氧血症或高碳酸血症需要长时间机械通气者；•随时有误吸危险者；•下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者；•上呼吸道损伤、狭窄、阻塞影响正常通气者；•心肺复苏，紧急建立人工气道者。禁忌症•喉头水肿；•急性喉炎；•喉头粘膜下水肿；•主动脉瘤压迫气管者；•出凝血障碍等。插管前估计•详细了解病史：癌症炎症出血骨折肥胖张口度：•正常张口4－5cm•2.5cm(两横指)妨碍喉镜置入，见于下颌关节病变或创伤等。•口鼻检查：牙齿松动门齿突出鼻孔通畅情况•甲颏距离：头部后仰时，甲状软骨切迹至下颏缘的距离。成人：6.5cm6.5cm见于小颌症高喉头甲-颏距离评估•马兰帕蒂(Mallampati)分级：一级可见咽腭弓、软腭和悬雍垂；二级可见咽腭弓、软腭，悬雍垂被舌根覆盖；三级仅能见到软腭；四级能见到舌根，无法看到软腭。分级示意图•寰枕关节活动度：通常头部可后仰超过35度。但应注意病人的肥胖程度、关节炎所引起的颈部僵硬、既往颈部手术史、放疗，以及上下牙齿的咬合情况。•喉镜置入喉头显露分级：1级显露会厌和声门；2级显露会厌和部分声门；3级仅能看到会厌下缘；4级会厌不能看到。•困难气管插管：指气道因解剖异常或病理改变而导致在普通喉镜（直接喉镜）直视下三次不能将导管顺利插入气管内或插管时间超过10分钟。•原因：颞颌关节退形性病变；类风湿性关节炎（脊椎强直）；颜面部瘢痕挛缩；小颌症；巨舌症；高喉结；上切牙前突、过长等。病人的体位•头垫高10cm；•颈中度向前弯曲（25－30度）成嗅花位；•头在枕寰关节处尽量仰伸，成直线；•肥胖病人应垫高肩及头。插管前准备•吸氧通气装置；•面罩、口咽通气道、鼻咽通气道；•气管导管和插管弯钳；•管芯（导丝）、牙垫和胶布；•麻醉药、肌松药；•吸引装置；•喉镜（直形、弯形）；•听诊器；•脉搏氧饱和度监护仪。•喉镜的选择：直形喉镜；弯形喉镜；勾式喉镜。由喉镜柄、窥视片和光源三部分组成。喉镜的种类•导管的选择：•插管途径；•年龄；•性别；•身材；•男子较女子大0.5mm；发音低较发音高大0.5mm。•小儿：口径（ID）=（年龄+18）÷4•女性：使用7.0~8.0的导管，深约21cm；•男性：使用7.5~8.5的导管，深约22cm；•注：八岁以下的小儿不用带气囊的气管导管，以免造成声门下水肿。其声门呈漏斗状，插入后多半不漏气。•管芯（导丝）的选择和应用：柔韧性；长度；形状；注意点：导丝的尖部不能超过气管导管的前端！操作步骤•清除口、鼻、咽腔分泌物；•取下义齿，检查有无牙齿松动；•清醒合作患者采取局部麻醉后清醒插管；•神智不清、下颌不松者，备好呼吸机可给予镇静剂或肌松剂；•插管前呼吸不佳、缺氧、或用肌松剂者，采用面罩正压通气给氧。•气管表面麻醉——喉麻管、利多卡因；•导管表面涂敷——利宁凝胶；•环甲膜注射；•两侧舌甲膜、舌腭弓注射等。•左手分唇，右手持镜，从口腔的右侧进入；•喉镜倒左手，右手轻推额头；•镜片从右向左推舌，前部推进稍偏左（90％以上气管左移）；•依次看到：舌根部、悬雍垂、咽后壁、会厌；•右手从左上向右下轻压喉结部位，暴露声门；气管插管操作图示•镜片的前端轻轻滑入会厌的根部，向上（向后勾）挑起；•右手呈执笔状握导管；•顶住声门；•使用管芯时可由助手立即抽取，利用其弹性和导管的柔韧性，旋转顺势进入气管内。注意点•如果在30秒未完成插管，必须暂停，充分吸氧，然后重新开始；•气管导管套囊（低压套囊）充气要适度，既能密封气道，又不明显压迫气管粘膜、影响局部血液循环为准；•胶布在固定气管导管时，应将牙垫与导管分别缠绕固定。掌握气管插管的技巧自信迅速敏捷轻柔•带导丝的气管导管应为“J”形；•喉镜将舌推向左侧，前部稍微左偏；•喉镜必须轻轻滑入至会厌的根部；•若为清插，注意呼吸气流和声门开合；•导管插入气管时稍有气管环的阻力；•导管的套囊过声门1~2cm即可。常见的三种错误•喉镜插入不到位或过深；•没有用镜片的侧翼把舌体推向左侧，影响视线；•插管时眼睛靠的太近，失去视觉的空间和立体感，插管出现误差。导管插入气管的确认•双侧胸廓同时起伏；•两侧肺部呼吸音对称；•呼吸囊回缩有弹性（手感），自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏；•腹部（胃部）不隆起；•呼气时导管管壁出现雾气，吸气时消失；•按压胸廓时能从气管导管听到气流排除出；•脉搏氧饱和度正常。困难气管插管的处理•面罩通气；•普通喉镜；•纤维光导支气管镜；•纤维光导硬镜；•导管引导器；•逆向插管法；•喉罩；•经皮气管喷射通气；•外科手术建立通气道；•气管-食管联合导管。拔管时机的掌握•撤离呼吸机1~2天，血气分析正常；•意识清醒，咳嗽反射、吞咽反射恢复；•喉头无水肿，下颌活动度良好；•肌松剂的作用已完全消失，肌力恢复；•呼吸频率：成人20次；•自主潮气量5ml/kg；•病人对导管产生不耐管。拔管方法•拔管前将口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干净，放掉套囊中的气体；•吸氧1~2分钟；•快速将手控吸引管插入导管并越出端口，边吸边随导管一起慢慢拔出；•拔出导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头偏向一侧，防止误吸；•密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧，必要时放入口咽通气道；•气管切开病人导管拔出前1~2天放出套囊的气体，间断堵塞导管外口，观察自主呼吸情况；•拔管后发生喉痉挛，应面罩紧闭加压给氧。严重者给镇静剂或肌松剂，再次插管。弯形喉镜片按装法弯型喉镜进入到会厌上部操作程序•术者位于患者头端，病人仰卧，肩背部垫一小枕（抬高约10cm），用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸，使口、咽、喉在一直线上•右手拇、食、中三指分开上、下唇，左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，用镜片侧翼将舌体左推，使喉镜片移至正中位，然后左臂用力上提暴露咽腔（不能以牙做支点上撬，以免损伤牙齿）•看到咽腔后镜片继续向前，可见如小舌样会厌，用镜片前端挑起会厌，暴露声门，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内。声门裂杓状软骨舌会厌会厌谷声带Anatomy•在气管导管的气囊过声门后，将导管芯拔出，压迫胸壁，查得导管口有出气气流，继续插至所需深度（成年女性插管深度距门齿约22cm，成年男性约24cm）•放入牙垫，退出喉镜，用简易呼吸器连接气管插管（由助手协助挤压气囊；14－18次/分），听诊双肺，确定导管在气管内，确认前不应盲目采用机械通气判断导管是否在气管内•用简易呼吸器给较大容量送气，听诊双肺呼吸音•胃部听诊无气过水音•插管末端放置轻薄的纸或棉花絮观察动静•压胸部可有较大气流自导管喷出。353•确定导管在气管内，固定导管及牙垫，用注射器向气囊内注气约4～5ml，密闭气道注意事项•操作时动作准确轻柔，避免组织损伤，显露声门力求清楚。•去除假牙与松动牙，以免窒息；•插管前检查气囊是否漏气；•导管位置（气管中、下1/3）、胸片；•如插管30秒内未完成须暂停，进行人工呼吸，提高血氧饱和度后再重新开始。拔管•病人自主呼吸恢复，通气量正常，各种反射恢复，清醒时可拔管，拔管前应先清除干净口内分沁物。先抽吸出气囊内气体，然后缓缓拔出。