辐射损伤医学处理规范

《辐射损伤医学处理规范》1目的实践证明，在辐射事故情况下的全面医学处理，除专科医师外，还涉及其它专业人员，如血液学、肿瘤学、整形外科、皮肤科、血管外科、心理学以及其它一些医学专业的专家和医生。本规范的目的，是为在人员受事故照射后的几小时到几天、损伤程度尚不明确的情况下参加医疗救治的医务人员提供指导，使他们能迅速有效地完成诊断并给予紧急处理。2范围本规范适用于辐射事故时对辐射损伤病人的诊断和医学处理。本规范的内容包括：事故的类型和照射方式及事故受照人员的诊断、分类及医学处理原则；全身外照射急性放射病的诊断和治疗；局部辐射损伤的诊断和治疗；以及记录的保存等。3事故类型辐射事故是指密封或非密封辐射源事故，可导致电离辐射或放射性物质向环境的释放失控。可能发生的事故的类型：由于操作失误或设备故障导致辐射源丧失屏蔽，使工作人员受到外照射。4辐射损伤人员的医学处理原则医学处理的首要任务是将受照或可能受照的人员进行分类。分类的主要依据是估计的辐射损伤程度及所需的医疗类型和水平。一般可将受照人员分成三类。第一类，是受到大剂量照射或可能受到大剂量照射的人员。这类人员若有危及生命的损伤症状，如创伤、外伤、出血、休克、烧伤，应进行紧急医学处理，还应同时进行特殊检查(如血细胞计数、细胞遗传学检查和HLA配型取血样)，以便估计损伤程度和提供最初的治疗依据。若条件许可，应尽快在现场进行必要的检查。第二类，是可能已经受到外照射的人员或怀疑受到某种剂量水平的照射而需要进行一定等级医学处理的人员。对这类人员，需预先制定行动计划，并应在事故医学处理中心进行再分类。可把这些受伤人员再分类，即全身受照者、身体局部受照者。同时应确定可供利用的地区级和（或）国家级医疗设施。照后一段时间，多数受照者可由内科医师处理，以便进行适当的检查和随访。这些基本检查应按我国放射性疾病诊断标准进行。对损伤严重程度的进一步分类应主要根据临床和生物学指标。第三类，是可能只受到低剂量照射而无其它损伤的人员，对这类人员应作为门诊病人登记，并定期进行观察。5急性放射病的诊断和治疗（1）诊断主要根据临床和实验室资料。初期可能发生在照后几小时内，主要以厌食、恶心、呕吐为特点。在急性放射病初期，大约受0.5Gy照射后实验室检查就能观察到造血组织损伤。通常此期症状逐渐减退，接着是相对无症状的假愈期，约持续1～3周，主要取决于受照剂量，假愈期过后是极期。外周血淋巴细胞是对辐射最敏感的细胞系之一，淋巴细胞绝对数降低是早期观察确定受照射水平的最好、最有用的实验室检查方法。剂量超过10～15Gy，可观察到胃肠道症状；如出现血水便或严重血性腹泻，则应考虑肠型放射性疾病的可能性。超过50Gy照射时，可发生神经系统症状，其特点是严重的早期征候，如共济失调、定向力障碍等可在照后立即出现，继之出现抽搐、昏迷等症状，可在1～2天内死亡（脑型放射性疾病）。在生物剂量检查中，外周血淋巴细胞染色体畸变分析是一种最广泛采用的可靠方法。我国有些实验室已建立了良好的剂量-效应关系曲线和计算模式。该技术的灵敏度取决于剂量和辐射性质。用这种细胞遗传学方法探测的剂量下限，对X及γ射线约为0.2Gy，裂变中子约为10～20mGy。使用这种技术在身体局部受照时受到限制，因染色体畸变虽然可表明有辐射损伤，但不能准确估计剂量。染色体结果分析需要3天，因为淋巴细胞培养必须48小时才能获得足够的中期分裂细胞，以便估算出染色体畸变率。而且计数费时，又需要相当熟练的技巧。为了快速对损伤的人员进行鉴别诊断，淋巴细胞微核检验是可行的。这种方法同样也需要淋巴细胞培养，但计数快，也较容易。应指出的是，借助电子计算机扫描自动检测，要比细胞核分裂中期染色体人工分析费力小。（2）治疗应根据急性放射病的症状、体征和常规实验室检验结果确定救治方案。最初的症状和体征是非特异性的。仔细观察和重复的实验室检查是唯一的评价方法，直至收集到进一步的资料和临床表现明显时。在最初48小时内排除严重损伤唯一有用的方法是淋巴细胞绝对计数。在急诊室里，恶心、呕吐的病人应进行对症治疗，每天还应做血细胞计数检查。外照射剂量小于1Gy的患者，若实验室检查结果(淋巴细胞绝对计数)和剂量估算证明是正确的，可做门诊随访观察。如果受照剂量超过1Gy，应进行住院观察。急性放射病的进一步治疗，主要原则是防治由于骨髓造血功能抑制而引起的出血、感染并发症。防止并发症的方法是服用预防性药物（抗生素）和输血液制品(血小板和红细胞)。当血小板计数小于20×109/L、血红蛋白小于100g/L时，可预防性输入血小板和红细胞。建议用造血因子。在无菌病房隔离进行全环境保护后就应预防性使用抗生素和血液制品，并注意发烧、出血、口咽溃疡及神经血管改变等临床症状的观察。微生物检查可提供有效治疗感染的指标。无论如何，发烧超过38℃应当进行血液细菌培养。对症治疗和支持疗法同样也是必要的，包括使用镇静剂和减轻疼痛的药物，给予输液和足够的营养。当需要补给液体、电解质和营养时，应使用静脉点滴。食用无菌食品，防止医院感染的隔离措施是必要的，应避免吃生的蔬菜和水果。治疗的主要目的是防止粒细胞减少症和免疫功能丧失，照后头几天给予造血生长因子是必要的。（3）造血生长因子的使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)能加快受照后病人的造血恢复速度，因在造血干细胞有存活的情况下，不需骨髓移植。白细胞介素(IL-1和IL-3)与GM-CSF一起使用有协同作用。在过去的十年间,已经提出把这些造血刺激因子作为在受致死剂量照射后，可加速骨髓恢复的治疗方法，并已在国内外许多事故病人的治疗中应用，且取得较好的疗效。6记录保存保存详细的医学处理记录不仅对病人的治疗和以后的剂量学与医学随访很重要，而且从医学和法律学的角度考虑也是很重要的。事故发生单位的辐射防护负责人员应协助收集有关资料，并协助内科医生会诊。辐射防护负责人员应提供有关事故类型、源与放射性核素种类以及受影响人员与环境剂量等方面的资料。建议采用下述方法：(a)使用照相机（最好用彩色胶片），连续、多次拍摄标有日期的照片；(b)使用音像设备记录与病人的会见、谈话，以及事故模拟试验；(c)将所有数据计算机化。