病理学课件病毒性肝炎

正常肝小叶结构及血流分布肝的血液循环：门V小叶间V肝A小叶间A肝血窦中央V小叶下V肝V下腔V概念：1.由一组肝炎病毒→传染病2.病理：以肝实质细胞变性坏死为主→变质性炎3.临床：全身乏力、食欲下降、上腹不适、肝大、肝功障碍4.分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等由一组肝炎病毒引起的，以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的一种传染病。一、病因和发病机制1.肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚型（HAV-HGV）甲、丙、丁、戊、庚：RNA病毒乙：DNA病毒2.发病机制1）肝细胞损伤机制：细胞毒性免疫反应（乙型肝炎）HBV→肝细胞内复制→肝细胞→肝细胞膜内HBsAg残存病毒入血→刺激机体免疫功能（体液免疫细胞免疫）杀伤病毒2）肝细胞损伤机制：直接损伤反应（甲、丁型肝炎）各型肝炎病毒的特点肝炎病毒型肝炎病毒型传染途径HAV27nm，单链RNA肠道（易暴发流行）HBV43nm，DNA密切接触、输血、注射HCV30-60nm，单链RNA同上HDV缺陷性RNA同上HEV32-34nm，单链RNA肠道（易暴发流行）HGV单链RNA输血、注射肝细胞对肝内病毒的免疫应答免疫功能过强：病毒量多毒力强→重型肝炎病毒量少毒力弱→急性病毒量甚少毒力弱→轻型或亚临床型免疫功能不足：病毒持续繁殖反复损伤肝细胞→慢性肝炎免疫功能缺陷：病毒持续增殖→病毒携带者；肝细胞损伤（-）由于人体的免疫反应和感染的病毒数量与毒力不同，引起肝细胞的病变类型及损伤程度也不同，因而表现为不同的临床病理类型。免疫功能正常：（二）病理变化肝细胞变性、坏死为主+炎细胞浸润+肝细胞再生及纤维组织增生1.肝细胞变性（1）胞浆疏松化和气球样变水样变→气球样变→溶解坏死气球样变：肝细胞水样变性，细胞肿大如球形、胞浆透明EM：内质网，线粒体扩张（2）嗜酸性变：多累及单个或几个肝细胞（3）脂肪变急性普通型病毒性肝炎（胞浆疏松化）急性病毒性肝炎（肝细胞气球样变及嗜酸小体）2.肝细胞坏死（1）嗜酸性坏死肝细胞胞浆浓缩→嗜酸性↑、颗粒消失→胞核浓缩消失→深红色均染圆形小体-嗜酸性小体其实质为单个细胞的凋亡嗜酸小体（2）点状坏死：肝小叶内散在的少数肝细胞灶状溶解坏死（3）碎片状坏死:肝小叶周边肝细胞界板破坏、界板肝细胞灶状坏死慢性肝炎（碎片状坏死）（4）桥接坏死：小叶中央静脉与汇管区间、二个小叶中央静脉之间、二个汇管区间出现肝细胞坏死带中度慢性肝炎（中央静脉和汇管区间形成桥接坏死）重度慢性肝炎（桥接坏死）（5）亚大块坏死和大块坏死急性重型肝炎（肝细胞大片坏死，汇管区小胆管增生，淋巴细胞浸润）急性重型肝炎（亚大块坏死）3.炎细胞浸润汇管区、小叶内→T淋巴细胞、单核细胞；坏死处→中性粒细胞4.肝实质细胞再生及间质反应性增生（1）肝实质细胞再生在肝炎恢复期或慢性期肝细胞坏死后，界板存在，由邻近肝细胞再生修复。细胞增大、核深染、双核、胞浆嗜碱。（2）Kupffer细胞增生肥大：单核巨噬细胞系统反应→吞噬细胞（游走）（3）肝星状（贮脂细胞）细胞增生：肝星状（贮脂）细胞→肌纤维母细胞→合成胶原→纤维组织增生→肝硬化及肝纤维化特征性病变：急性普通型肝炎→肝细胞疏松化、气球样变、点状坏死、嗜酸小体重型肝炎→肝细胞大块坏死亚大块坏死（三）临床病理类型各型肝炎：临床表现，病变基本相同分类：病因--甲、乙、丙、丁、戊、庚普通型：急性-无黄疸型、黄疸型；慢性-轻、中、重度重型：急性、亚急性1.急性普通型肝炎：最常见（1）黄疸型：多见甲、乙、戊型，病变重，病程短无黄疸型：我国此型多见，多见乙型、部分丙型急性肝炎：肝细胞索网状纤维支架完整→肝细胞再生→可恢复原结构功能①肉眼：肝脏体积↑、黄或灰黄、表面光滑（2）病理变化②光镜：a肝细胞变性:胞浆疏松化、气球样变b肝细胞坏死:点灶状，嗜酸性小体c炎细胞浸润:汇管区、肝小叶内急性普通型肝炎（4）结局：（3）临床病理联系肝细胞变性、肿胀→肝↑→被膜紧张→疼痛肝细胞坏死→谷丙转氨酶↑、肝功异常胆红素摄取、结合、分泌障碍毛细胆管受压→黄疸多数半年内恢复；部分（乙、丙型）一年乙型5%-10%、丙型50%→慢性；极少数→重型2.慢性普通型肝炎病程半年（国外）病程1年（国内）（1）轻度慢性肝炎①病变肉眼：肝大、表面光滑光镜：肝细胞变性、坏死轻，点灶状及轻度碎片状坏死，汇管区、小叶内炎细胞浸润，汇管区及周围纤维化，小叶结构完整。②临床症状轻、轻度乏力、食欲下降、肝区不适、肝功轻度异常（2）中度慢性肝炎①病变肉眼：肝大、表面光滑光镜：肝细胞变性、坏死明显桥接及碎片坏死汇管区、小叶内炎细胞浸润较明显纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。②临床：轻、重度之间（3）重度慢性肝炎①病变肉眼：肝大、不光滑、颗粒状、硬光镜：坏死广泛、重度碎片状、桥接坏死汇管区小叶内炎细胞浸润明显，肝细胞再生（坏死区）、不规则小叶周边坏死区纤维组织↑→小叶内伸展→分割小叶→假小叶②临床：症状明显、肝功异常、肝脾大、蜘蛛痣重度慢性肝炎（桥接坏死）毛玻璃样肝细胞（groundedhepetocyte）多见于HBsAg携带者、慢性肝炎患者：毛玻璃样肝细胞(毛玻璃免疫组化HBsAg阳性）特点类型坏死炎细胞浸润纤维化小叶结构轻度慢性肝炎轻，点状坏死明显少量清楚中度慢性肝炎中度碎片状坏死、桥接坏死明显小叶内有纤维间隔大部分保存重度慢性肝炎重，重度碎片状坏死(本型特殊变化)及大范围的桥接坏死明显纤维间隔分割肝小叶不存在3.重型病毒性肝炎（1）急性重型肝炎：少见、暴发型、起病急、发展快、病死率高。①病变肉眼：肝体积显著缩小，重量至600-800克质软，被膜皱缩切面黄色：急性黄色肝萎缩红褐色：急性红色肝萎缩急性重型肝炎急性重型肝炎肝细胞广泛坏死、肝索解离2/3肝实质；呈大块坏死、亚大块坏死；肝窦扩张、充血、出血，Kupffer细胞增生、肥大、吞噬色素，汇管区、小叶区－淋巴细胞、巨噬细胞；肝细胞再生：不明显光镜：急性重型肝炎（亚大块坏死）②临床：肝细胞性黄疸：胆红质大量入血(肝细胞溶坏)；出血倾向：凝血因子合成障碍；肝功衰竭→代谢产物解毒功能下降；肾衰（肝肾综合征）：胆红素代谢障碍、血液循环障碍；DIC：肝细胞坏死，内皮细胞损伤→激活凝血系统（2）亚急性重型肝炎：肉眼：肝体积缩小、皱缩、黄绿色光镜：新旧不等的大片状肝细胞坏死（面积50%）-亚大块坏死；肝细胞结节状再生：网状支架塌陷及纤维化→肝细胞再生失去依托；炎细胞浸润：小叶内外多为急重迁延，少数直接为亚急肝结局:如及时治疗有停止进展和治愈的可能。病程迁延较长（如1年）者，则逐渐过渡为坏死后性肝硬化。