1推进基本公共卫生服务项目工作的思考

推进基本公共卫生服务项目工作的思考省卫生计生委基层处胡玲2014年11月07日项目实施中存在的主要问题二基层卫生新形势和新背景一主要内容下一步主要工作任务三一基层卫生新形势和新背景1、新医改五年以来基层卫生发生的变化◆基层医疗卫生机构的功能定位明确，服务体系进一步健全◆以全面实施基本药物制度为切入点，基层机构运行机制发生深刻变化◆基层医疗卫生机构实施了绩效工资制度，调整了机构内部考核办法◆基层卫生人员的服务理念转变，服务内容拓展，服务数量增加基层卫生综合改革新进展(一)基层医疗卫生机构的功能定位明确，服务体系进一步健全◆基层医疗卫生机构回归公益性，负责提供基本公共卫生和基本医疗服务。全面完成基层机构的人员定编，全省核定事业编制8.4万名，比改革前增加5.1万名◆基层卫生服务体系进一步健全，标准化建设达标率达到98%。改制的，采取了政府回购或新建等方式，实现每个建制乡镇（街道）有一所政府举办中心（卫生院）的医改任务。人、财、物紧密型一体化管理达85.2%，乡村医生养老保障妥善解决◆出台并实施了以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划，实施基层卫生人才素质提升工程，开展了定向培养农村社区医生基层卫生综合改革新进展中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见明确基层医疗卫生机构功能定位乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作社区卫生服务中心以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务我省明确---每个建制乡镇（街道）建立一所政府办的乡镇卫生院（社区卫生服务中心），明确其为非营利性、公益性事业单位基层卫生综合改革推进情况（二）以全面实施基本药物制度为切入点，基层机构运行机制发生深刻变化–基本药物制度已覆盖全省所有政府办基层医疗卫生机构和90％以上的村卫生室，药品销售价格平均下降30%–2010～2013年全省各级财政拨付基层医疗卫生机构经常性收支差额补助资金153亿元，其中省财政转移支付12.86亿元。各级财政累计投入建设资金62.9亿元。省级财政安排补助资金1.5亿元支持基层卫生人才培养培训工作，安排1.19亿元用于基层医疗卫生机构设备购置。地方财政安排2.18亿元，基本完成基层医疗机构债务化解任务基层卫生综合改革新进展基层医疗机构——财政投入不断增加25.7536.4159.8172.5820.424.735.837.40510152025303540010203040506070802009201020112012财政补助收入（亿元）财政补助收入占总支出的比例（%）2009-2012年，全省各级财政拨付基层医疗卫生机构资金从25.75亿元增加到72.58亿元，年均增幅41.3%，财政补助占基层医疗卫生机构总支出的比重从20.4%增加到37.4%2013年为82.65亿元（三）基层医疗卫生机构实施了绩效工资制度，调整了机构内部考核办法–从2009年10月1日起，基层医疗卫生机构全面实施绩效工资制度。与此同时，机构内部考核办法也必须按要求进行调整–医改以前基层机构是以药补医，当时内部考核比较容易，主要依据业务量和开药收入–医改后，基层机构回归公益性，考核内容主要为医疗机构和医务人员提供的公共卫生和基本医疗服务的数量、质量、效果及居民满意度等，与业务收入脱钩基层卫生综合改革新进展基层医疗卫生机构——人员待遇总体提高0123456720102011201220135.346.236.627.12乡镇卫生院（中心）人均工资性收入（万元）（四）基层卫生人员的服务理念转变，服务内容拓展，服务数量增加–基层医疗卫生机构服务模式进一步转变，社区责任医生服务理念不断转变，“网格化管理、组团式服务”深入开展，全科医生签约服务从个别试点向全省面上铺开–基层的医疗卫生服务数量也不断增长，2013年基层医疗卫生机构总诊疗人次比2009年增加了51％，累计为参合农民健康体检8868万人次，高血压、糖尿病和重性精神病等重点慢病规范管理人数增加5.7倍基层卫生综合改革新进展三个文件一个试点2013年5月，省人社、财政厅《关于进一步搞活绩效工资分配的指导意见》2013年5月，省卫生、财政《关于做好2013年基本公共卫生服务项目工作的通知》2014年4月，省人社、财政、卫生《进一步完善基层医疗卫生事业单位实施绩效工资的指导意见》金华试点基层卫生综合改革新进展完善政策绩效工资方面总额封顶，不得突破总量绩效工资政策问题未建立动态增长机制参照当地事业单位平均工资，不能体现卫生行业特点基本公共卫生服务项目经费纳入绩效工资总额内总量未按核编数定，编外人员收入没有保障奖励性绩效工资的比例偏低，40%调整完善相关政策2013年5月，省人社、财政厅《关于进一步搞活绩效工资分配的指导意见》明确包括基层医疗卫生机构在内的事业单位，根据需要可进一步搞活绩效工资分配，自主决定本单位绩效工资分配形式和分配办法，不受绩效工资结构比例等限制基层卫生综合改革不断推进省级层面政策不断完善绩效工资制度和绩效考核2013年5月，省卫生、财政《关于做好2013年基本公共卫生服务项目工作的通知》明确公共卫生经费不能全部打包进入绩效工资内保证基本公共卫生服务直接成本支出不低于20%明确合理确定乡、村两级基本公共卫生服务任务和补助比例，原则上村卫生室承担40%左右基层卫生综合改革不断推进不断完善绩效工资制度和绩效考核省级层面政策基层卫生综合改革不断推进2013年8月，根据省委夏宝龙书记的指示，省人社厅、省卫生厅、省财政厅联合开展调研，指导金华市开展基层医疗卫生事业单位绩效工资改革试点试点内容：做大蛋糕与分好蛋糕并举改革试点不断完善绩效工资制度和绩效考核基层卫生综合改革不断推进做大蛋糕分好蛋糕建立绩效工资总量动态增长机制设立绩效考核奖（不纳入总量）提高奖励性绩效工资比例收支结余提取的奖励基金允许在绩效工资基准线的基础上适当上浮单位绩效工资总量与考核结果挂钩突出满意度考核建立第三方考评机制加大考核资金量优化考核结果运用实行分级分类考核金华试点基层卫生综合改革不断推进两个联动四项成果市级新设立了基层医疗卫生事业发展专项资金，从2014年起五年内安排专项资金一亿元调整了医保政策，在基层医疗卫生机构就诊病人的门诊报销比例已从35%提高到了50%多劳多得、优绩优酬机构、人员积极性提高医疗业务能力有所提升服务量和业务收入增长金华试点两个联动四项成果基层卫生综合改革不断推进2014年4月，在金华试点基础上，省里出台《进一步完善基层医疗卫生事业单位实施绩效工资的指导意见》（浙人社发[2014]71号）：“规范统筹”和“搞活激励”并举，建立形成符合基层医疗卫生事业单位定位及特点的绩效工资运行机制。不断完善绩效工资制度和绩效考核省级层面政策基层卫生综合改革新进展进一步完善绩效工资制度文件要点（1）基层医疗卫生事业单位绩效工资水平，总体上按照与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接的原则，保持与其他事业单位绩效工资水平同步调整。（2）允许参照当地其他财政适当补助事业单位实施绩效工资有关规定，绩效工资水平在基准线基础上适当浮动，所需经费在单位结余分配转入资金提取的奖励基金中列支。（3）根据绩效考核结果，对绩效考核合格及以上的单位，可设立绩效考核奖，绩效考核奖由各级人力社保、财政、卫生部门统筹研究确定，不纳入绩效工资总量。基层卫生综合改革新进展进一步完善绩效工资制度（4）进一步搞活基层医疗卫生事业单位内部分配。基层医疗卫生事业单位要充分落实绩效工资各项政策，切实发挥绩效工资的激励导向作用，根据绩效考核结果，自主决定本单位绩效工资的分配形式和分配办法，不受绩效工资结构比例等限制，奖勤罚懒、奖优罚劣（5）对上浮增加的绩效工资总量和核定给单位的绩效考核奖，应重点向关键岗位、业务骨干和作出突出成绩人员倾斜，不得平均分配（6）基层医疗卫生事业单位主要领导的绩效工资可由卫生主管部门根据绩效考核办法统筹确定，并与基层医疗卫生事业单位工作人员平均绩效工资水平保持合理关系绍兴市柯桥、诸暨、嵊州等地相继调整绩效工资分配方案，打破总额、放宽比例、结余提奖，拉开差距台州市允许从收支结余中提取30%～50%用于奖励基金，总量有所突破嘉兴市绩效工资可在基准线水平的基础上上浮20%--30％建立绩效考核奖，不纳入绩效工资总额。杭州市8个县（市、区）实行机构收支结余再分配基层卫生综合改革不断推进各地绩效工资改革不断完善绩效工资制度和绩效考核基层卫生综合改革新进展省政府-开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见浙政办发[2014]57号--2014年4月（一）实行当地医疗机构首诊制。参保人员原则上在当地就诊，未经转诊到区域外的，报销比例在原有基础上明显下降（二）健全差别化支付制度。差别化设置不同等级医疗机构报销政策。转诊病人提高报销比例，住院采用累计起付线政策（三）合理设定不同等级医疗机构的医疗服务价格。保持适当差距，引导患者分流就诊基层卫生综合改革新进展省政府-开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见（四）强化转诊服务（五）推行责任医生签约服务。积极推动基层医疗机构责任医生签约服务，研究制订责任医生按服务人口、服务质量获取报酬的相关制度，收入分配向基层责任医生倾斜。加快建立责任医生与城乡居民之间相对稳定的契约服务关系（六）完善预约诊疗服务机制（七）提升基层医疗机构医疗服务能力（八）利用信息化手段推进区域医疗协同服务基层卫生综合改革不断推进省级5部门-出台分级诊疗试点工作实施方案（2014年8月）主要任务（一）建立以病人利益为导向的分级诊疗工作机制（二）加强医疗机构分级诊疗工作管理（三）推进健康守门人制度的形成（四）不断提升区域内医疗服务能力（五）探索医疗机构纵向联合协同机制首批试点计划10月底前启动，有淳安、北仑、宁海、文成、永嘉、乐清、平阳、海盐等8个县（市、区）基层卫生综合改革不断推进已经开展的签约服务–2012年，省卫生厅下发《关于推行全科医生签约服务工作的指导意见》，推进以社区责任医生团队服务模式为基础的全科医生签约服务，为签约对象提供连续、综合、有效、个性化的健康管理服务。–2013年底，全省76个县（市、区）的2792家基层医疗卫生机构开展了全科医生签约服务，签约人数达408万人转变服务模式开展全科签约服务基层卫生综合改革不断推进–嵊州市探索乡村医生签约服务，与分级诊疗、上级医院预约转诊服务相结合，实施差异化的医保报销比例，规定由社区首诊转至市级医院的，门诊给予报销10%、中药饮片报销20%–2013年11月，全国乡村医生签约服务重点联系县启动暨经验交流会在我省召开，重点联系县嵊州市的乡村医生签约服务经验在会上交流推广转变服务模式开展全科签约服务省卫生计生委牵头起草了《关于加快推进全科医生签约服务的试点意见》（代拟稿）明确签约服务内容：■提供防治结合的健康管理服务■通过一系列优惠措施，引导签约对象到基层首诊、双向转诊■有需求的签约对象提供有偿的个性化健康管理服务-----通过签约服务逐步推进基层首诊、双向转诊机制的建立，重点是引导和培养居民有序就诊。基层卫生综合改革不断推进转变服务模式开展全科签约服务将要出台的签约服务意见签约服务费用现阶段对有效签约的，建议按每签约人次每月不低于10元补助，由财政专项承担支付签约服务费实行专款专用，主要用于对签约全科医生及其团队的劳务补助和工作奖励,不纳入绩效工资总量条件成熟签约服务费标准与医保门诊统筹和付费方式改革相结合，签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担鼓励各地探索按需求对不同人群实行不同服务费标准签约服务费用加强内部绩效考核，确保签约服务质量完善基层医疗卫生机构考核体系主要考核指标：签约知晓率、签约医生知晓率建档知晓率、基层首诊率预约门诊率、预约到诊率转诊到诊率、慢病控制率健康知识知晓率、满意度