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樊宏南京医科大学公共卫生学院社会医学与健康教育学系E-mail:[e-mail]卫生服务研究（1）提高卫生服务的普及程度和居民接受卫生服务的能力，即保证卫生服务的社会公平性；（2）控制医药费用，提高卫生服务的社会效益和经济效益；（3）改进卫生服务的质量，提高居民健康水平。当今世界各国在卫生服务研究领域中普遍关注的问题有哪些?卫生服务需要、需求与利用概述卫生服务资源主要内容卫生服务资源卫生服务综合评价第一节概述一、卫生服务（healthservices）是由卫生相关部门向居民提供的预防、医疗、康复、健康指导等一切卫生保健活动的总称。目标是整个人群的健康，服务对象是整个社会人群，包括病人和健康人。（福利性？商品性？）从治疗服务扩大到预防服务；从技术服务扩大到社会服务；从院内服务扩大到院外服务；从生理服务扩大到心理服务。•卫生服务研究：是从卫生服务的供方(provider)、需方(consumer)和决策者（decisionmaker）或第三方(thirdparty，如医疗保险公司)及其相互之间的关系出发，研究卫生系统为一定的目的使用卫生资源（即卫生资源利用），向居民提供医疗、预防、保健、康复等卫生服务的过程。•研究范畴包括：卫生服务的计划、组织、指导、实施、控制、激励、评价，以及效益效果分析等。二、卫生服务研究（healthservicesresearch）1.卫生服务研究的三个维度•公平(equity)——从资源分配、服务供给和居民接受服务能力等方面衡量卫生服务公平程度的基本内涵;•效益(efficiency)——以较少投入取得较大产出量，使有限卫生资源取得较大经济收益；•效果(effectiveness)——衡量人群接受卫生服务以及对健康状况改善的程度。从这三个维度谈谈你对我国卫生服务现状的看法。医疗卫生十怪兽医挂起人医牌假药泛滥酿公害CT扫起感冒来张冠时常被李戴一人公费全家在裤钗也当药品卖看病也兴有“中介”B超竟把胎儿辨“气功大师”发了财回春药物满柜摆三、卫生服务研究的内容（1）社会因素对卫生系统的影响•卫生系统主要包括卫生人力、物力、机构和卫生知识四个方面，亦可称之为系统要素。•优化组合系统要素，是卫生服务研究的重点。•社会因素对卫生系统有决定性影响。•卫生系统的组织形式取决于——历史传统、国家性质和组织结构的特征。卫生政策•医疗保健制度•技术政策•经济政策•医疗组织网络•卫生人员•素质和态度卫生机构服务人群•文化•社会阶层•疾病类型中间结果•服务数量•服务质量•满意度最终结果•健康指标•医疗费用•满意度图2社会因素对卫生系统的影响卫生服务最基本的任务是最大限度满足群众的医疗需要。人群的医疗需要量：已认识和潜在的医疗需要研究人群医疗需要量不能满足的程度及影响因素，可以为改善卫生服务指明方向。（2）评价人群医疗需要卫生计划的基本任务是根据人群的医疗需要，合理分配和使用卫生资源。卫生人力（数量、质量、分布）卫生机构装备和供应知识和技术（3）合理分配和使用卫生资源三级医疗二级医疗基层医疗保健图1我国卫生资源分布/利用的现状三级医疗二级医疗基层医疗保健图2卫生资源分布/利用的理想模式（4）卫生系统的组织结构与功能历史演变的产物。卫生服务研究促进政府卫生机构、群众卫生组织、企业卫生组织和私立卫生组织间的协调发展。一级预防、二级预防和三级预防之间的分工和联系；通科医疗和专科医疗之间的合适比例；门诊和住院医疗之间的协调等。妥善解决卫生系统这些纵向和横向的联系，有助于发挥卫生系统的效率和潜力。卫生服务图1卫生服务的系统模式卫生问题(需要)资源和结构（投入）活动和过程服务（产出）结果社会因素自然因素卫生服务系统（healthservicessystem）对卫生经费的研究关系到卫生服务的全局;卫生经费由国家、社会、个人等多方面筹集，研究卫生经费的来源、分配及其组成，是卫生决策者不可缺少的基础数据。（5）卫生系统的经济分析人群健康状况是评价卫生服务效果的最终指标。对单项卫生服务项目，如预防接种及计划生育的效果评价，可用预防接种率、传染病发病率、死亡率以及计划生育率指标来评价；对综合性服务项目，如PHC、门诊工作、妇幼卫生工作进行评价，指标体系比较复杂。（6）卫生服务效果评价四、卫生服务研究的方法•系统分析法(systemanalysis)•投入产出法（input-outputanalysis)•流行病学研究方法–描述性研究(descriptivestudy)–分析性研究(analyticalstudy)–实验性研究(experimentalstudy)•理论研究(theoreticalstudy)•综合评价法(comprehensiveevaluation)是运用系统论思想，运用系统分析技术，描述系统内部各要素之间的相互关系，采用定量技术将系统各要素之间的关系用分析综合的方法提供若干备选方案，进行最优化选择和可行性评价。1.系统分析法利用卫生经济的基本理论，对卫生服务的投入量（卫生资源）和产出量（卫生服务利用）之间的关系进行研究，评价卫生资源配置或使用的效果和效益。主要方法：成本效果分析（costeffectivenessanalysis）成本效益分析（costbenefitanalysis）成本效用分析（costutilityanalysis）2.投入产出分析法三者有何区别？效果（Effectiveness）：卫生服务产出的结果，有用的效果。生理、临床指标、各种率效益(Benefit)：用货币衡量的效果（direct，indirect，intangible）效用（Utility）：人们对不同健康水平和生活质量的满意程度。（1）描述性研究用以阐明卫生服务或健康现象在社会人群中的分布趋势及其规律性。主要形式:现场调查（包括前瞻性调查、回顾性调查、横断面调查等）;收集常规登记报告和报表。3.流行病学研究方法说明影响卫生服务和疾病发生的频率及分布的因素。可采用单因素或多因素分析方法，阐明哪些因素对患病率有重要作用。分类病例对照研究(case-controlstudy)队列研究(cohortstudy)（2）分析性研究病例对照研究选择患有特定疾病的人群作为病例组，以不患有该病但具有可比性的人群作为对照组，调查两组人群过去暴露于某种可能危险因素的比例，判断暴露危险因素是否与疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究方法。调查方向：收集回顾性资料病例对照暴露疾病-人数比较acdba/(a+c)b/(b+d)＋病例对照研究原理示意图-+肺癌吸烟不吸烟吸烟不吸烟队列研究队列研究是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。图1队列研究的结构模式特定人群范围内的研究对象暴露状况研究开始前瞻性收集结局事件发生的资料暴露组非暴露组病人非病人病人非病人以一定范围社会人群作为实验观察对象，考察卫生服务和疾病防治对策的效果。分类社区干预实验(communityinterventionexperiment)临床实验(clinicaltrial)（3）实验性研究应用数学模型从理论上阐述卫生服务与有关因素的关系及其规律性。这是一种定量分析的方法，目的在于阐述多变量间的函数联系。人口发展预测模型病床及卫生人员需要量预测模型4.理论研究WHO专家委员会在1976年提出了卫生服务综合评价模式，即用人群健康状况、医疗需要量，卫生资源和卫生服务利用等指标及其相互关系，评价卫生服务的效果和效益，为卫生资源合理分配提供依据。5.综合评价法1.试点：1981年中美合作在上海县进行了卫生服务描述性研究。2.推广：80年代全国约有200多个市县50万人口进行了居民卫生服务抽样调查。五、我国卫生服务研究的进展（1）卫生部医政司在85年组织了全国农村卫生服务调查（9省45县28万农民），86年城市医疗服务调查（9省21市9.66万城市居民）（2）93年卫生统计信息中心组织了全国卫生服务总调查（92个市县21.6万居民），对县乡村三级卫生机构的资源和服务利用状况进行调查。（3）98年再次组织全国调查。2003年第三次全国卫生服务总调查（全国31个省的95个市县21万多居民）。（4）2008年第四次全国卫生服务调查（全国31个省，56400户，近20万居民）。（5）2013年9月1日-25日，第五次国家卫生服务调查将开展3.全国卫生服务调查：我国HSR从农村开始，逐步向城市、工厂、城乡结合部、流动人口、少数民族地区扩展。研究范围首先从医疗服务供应及需求开始，以后扩大到预防、保健领域；研究对象首先是对总人口进行卫生服务研究，以后扩大到特殊人群。4.扩大研究范围和对象：家庭健康询问调查一次性横断面重复性或连续性研究方法描述性分析性、实验性（干预性）5.研究方法演进：小结•掌握卫生服务研究的含义•熟悉卫生服务研究的三个维度•了解卫生服务研究的方法几个基本概念常用的卫生服务需要量和利用量指标第二节卫生服务需要、需求和利用1.卫生服务要求•卫生服务要求(healthserviceswant)——反映居民要求（want）预防保健、增进健康、摆脱疾病、减少致残的主观愿望，不完全是由自身的实际健康状况所决定。如农村卫生服务抽样调查结果：43%要求降低医疗费用；11%希望增添医疗设备、提高技术水平；6%要求向农村输送高水平医疗卫生人员；4%希望卫生部门改善服务态度；结论：农民希望得到经济、有效、高质量医疗卫生服务2.卫生服务需要•卫生服务需要（healthservicesneed)——根据人们的实际健康状况与“理想健康水平”之间存在差距而提出的对医疗、预防、保健、康复等服务的客观需要。–个人觉察到的需要(perceivedneed)–由专业人员判定的需要–个人未认识到的需要（potentialneed)医学专家个体有卫生服务需要无卫生服务需要有卫生服务需要AB无卫生服务需要CD3.卫生服务需求•卫生服务需求（healthservicesdemand)——是从经济和价值观念出发，指在一定时期内、一定价格水平上人们愿意而且有能力购买的卫生服务量。–由需要转化而来的需求居民本身是否觉察到有某种或某些卫生服务需要居民收入水平、社会地位、享有的健康保障制度、交通便利程度、风俗习惯卫生机构提供的服务类型和质量–没有需要的需求由医疗卫生人员诱导出来的需求居民提出的不必要或过分的要求•A区代表消费者愿意购买并且能够购买，从医学专业角度也认为有必要购买的卫生服务，这构成卫生服务利用的主体•B区代表的是没有愿望或者没有购买能力，但从专业角度认为有必要提供的卫生服务，这部分是潜在的需求。•C区代表没有需要的需求4.卫生服务利用•卫生服务利用（healthservicesutilization)——需求者实际利用卫生服务的数量，即有效需求量。–是人群卫生服务需要量和卫生资源供给量相互制约的结果–可以直接反映卫生系统为人群健康提供卫生服务的数量和工作效率–间接反映卫生系统通过卫生服务对居民健康状况的影响–不能直接用于评价卫生服务的效果要求、需要与需求的区别与联系要求（Want）需要（Need）需求（Demand）主观愿望客观要求客观要求主观愿望未涉及购买支付能力有能力购买有支付能力二、常用的卫生服务需要量和利用量指标•卫生服务需要量指标——疾病指标–疾病频率(度）指标–疾病严重程度指标•卫生服务利用指标•卫生服务需要与利用指标的应用1.疾病频率(度）指标–两周患病率(twoweeksprevalence)–=前两周内患病人（次）数/调查人数100%或1000‰–慢性病患病率(chronicillnessprevalence)–=前半年内患慢性病人（次）数/调查人数100%或1000‰–健康者占总人口百分比——即每百调查人口中健康者所占的百分比(