7.0-15临床护理服务控制程序

临床护理服务控制程序XXNY—QP—7.0—15版次：A生效日期：2003.编制：日期：审核：日期：批准：日期：受控印章：分发号：临床护理服务控制程序文件编号：XXNY-QP-7.0-15版本：A/0页码：1/6文件会签表会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期修改记录修改单号修改日期修改状态生效日期临床护理服务控制程序文件编号：XXNY-QP-7.0-15版本：A/0页码：2/6手术护理流程图：医师主班护士管床护士手术室护士术前医嘱转抄医嘱术前宣教术前准备（备皮、血、皮试）注射术前针备齐病人资料、生活用具送病人执行术前医嘱术中配合接病人临床护理服务控制程序文件编号：XXNY-QP-7.0-15版本：A/0页码：3/61．目的本程序明确规定了临床护理管理的程序、方式、规范性要求，以确保病人在住院期间的治疗、护理安全，提供优质的护理服务。2．范围临床各护理单元的护理管理。3．定义无4．职责4.1护理部主任负责主持全院护理的行政、业务、教学查房。4.2护士长负责本护理单元临床护理工作的安排、协调、落实和检查工作以及督促规章制度的落实及护理操作常规的执行。4.3护士负责执行各种规章制度，为病人提供优质服务。5．程序5.1护士岗位与交接班5.1.1临床科室和急诊科实施24小时4班(白班、中班、小夜班、大夜班)轮值。手术室实施24小时值班。各护理单元依据工作特点设置各班，并制定各班护士的岗位职责，具体见《质量管理岗位职责》。护士长根据护理单元的人员与工作量，每月28日前安排好下周的护理排班工作(见《员工排班表》)。5.1.2各班之间的交接，包括病人的交接和物品、药品的交接，病人的交接包括：除书面、口头交接病人的病情、治疗、护理外，还应在床旁交接班。药品的交接包括：毒、麻、精神药品的交接和贵重药品的交接。物品的交接含：仪器、设备、贵重物品、急救物品的交接等。交接班必须按时，接班者未到，交班者不得离开岗位(详见《护理工作制度》中的护理人员《交接班制度》)。临床护理服务控制程序文件编号：XXNY-QP-7.0-15版本：A/0页码：4/65.2医嘱处理5.2.1医师开出医嘱后，由主班护士负责转抄医嘱，文员负责电脑处理，各管床护士具体执行，执行医嘱必须严格遵守三查七对制度，详见《护理工作制度》中的《医嘱查对制度》要求。5.2.2医嘱输入电脑后必须查对，每天由主班护士组织进行医嘱查对并签名，护士长每周必须参加两次医嘱核对。5.2.3护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。除手术或抢救外，护士一律不执行口头医嘱；紧急情况下必须执行口头医嘱时，应做到听、问、看、补，即：护士听清楚医嘱，听后再问并复述一遍，看清药品后执行，并应由医师及时补上医嘱。5.2.4执行医嘱必须签全名。5.2.5凡需要下一班执行的医嘱，要交代清楚。5.3手术管理5.3.1管床护士根据医师医嘱确认病人需手术时，按《病区护理工作常规》中《外科术前准备规范》进行准备工作。对病人做好术前宣教，减少病人的恐惧心理和并发症的发生；其次是严格执行医嘱，包括：术前备皮、皮试、备血、嘱病人禁食、禁饮、肌注术前针等；护士送病人去手术室手术和被送回病房时应与手术室人员认真交接，交接内容包括：术前用药、禁食情况，术中病人麻醉方式、手术部位，回病房时伤口情况、生命体征、各种引流管及病人用物等；病人回病房后，护士应认真观察病情，再次向病人或家属说明手术后应注意的事项，按《健康教育实施及评价表》中内容向病人进行术后指导，以取得病人及家属的配合和理解。5.4护理记录及医疗文件5.4.1各班护理人员按《护理文书书写规范》书写，认真做好病人的病情变化、治疗用药、护理活动情况的记录。不得随意涂改，如有错误须在错误处划一横线，修改内容后并签名，以示负责。临床护理服务控制程序文件编号：XXNY-QP-7.0-15版本：A/0页码：5/65.4.2病历需放置病历车上，用后立即放回原处，整份病历不得分散放置。5.4.3所有医疗、护理记录应妥善保管，不得随意让病人、家属或无关人员翻阅。任何医疗文件未经批准不得携出、撕毁。5.4.4出院病人病历，由主班护士按医院《病案管理规定》中的病案排列次序整理，管床医师填好后交主班护士保管，病案室人员下科室与主班护士交接签名。5.5护理查房：护理查房包括行政、业务、教学查房。5.5.1护理部主任负责每季度组织一次全院护理的行政、业务、教学查房。5.5.2护理部每月不定期检查各科护理行政、教学、业务查房的落实情况，重点查各专科护理工作的开展、落实情况。5.5.3科室护士长每月组织一次本科室护理行政查房，重点查护理单元管理、岗位职责、规章制度的执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻落实情况。5.5.4科室护士长每月组织一次护理业务查房(含跟科主任查房)，主要查基础护理、专科护理工作及新业务、新技术开展情况，讨论重症护理或选择有指导意义的病例，总结经验，找出差距，制定出新的护理措施。5.5.5科室护士长每月组织一次护理教学查房，结合实际病例进行教学、授课，主要是研究解决护理疑难问题，提高护理质量。（详见《护理工作制度》中的《护理业务查房制度》和《护理教学查房制度》）5.5.6各科的护理查房记录在《护士长手册》上。5.6抢救设施5.6.1护理单元的一切抢救设施、药品、物品均须放在指定位置，明显标记，不准任意挪用或外借，所有抢救设施处于应急状态。5.6.2药品器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。5.6.3护士进行交接班时，由每班接班护士对抢救设施进行清点，并检查设施的性能是否完好，药品、物品是否齐全，检查完后签名，登记在《物品交接本》上，各科质控护士每月对抢救设施进行抽查，以确保抢救工作顺利进行。临床护理服务控制程序文件编号：XXNY-QP-7.0-15版本：A/0页码：6/65.7分级护理护士根据医嘱，对病人进行分级护理，根据护理级别不同，定时巡视病人，巡视时间参照《护理工作制度》中的《分级护理制度》。5.8健康教育护士在给病人进行各种治疗、护理活动过程中，按《健康教育评价表》中的有关内容对病人进行宣教，在为病人进行各项治疗、护理工作时，以及进行各项检查前、手术前、后对病人进行适时宣教，让病人了解各种治疗、护理的意义；手术前应进行术前宣教，包括：禁食要求；术中采用的麻醉方式，术后可能出现的不适，注意事项及怎样预防等，以更好的取得病人的配合。病人提出疑问时，护士应耐心予以解答。6．相关/支持性文件6.1《质量管理岗位职责》6.2《护理工作制度》中《交接班制度》、《医嘱查对制度》、《护理业务查房制度》、《护理教学查房制度》、《分级护理制度》6.3《病区护理工作常规》中的《外科术前准备规范》6.4《护理文书书写规范》6.5《病案管理规定》7．质量记录记录编号记录名称保存地点保存年限《员工排班表》护理科室《健康教育实施及评价表》护理科室《护士长手册》护理科室《物品交接本》护理科室