中国医疗卫生服务均等化地区比较及体制改革研究

中国医疗卫生服务均等化地区比较及体制改革研究∗王志锋张天内容提要：缩小因地区差异导致的健康差距和基本医疗卫生服务水平的差距，对我国统筹区域经济发展、建设社会主义和谐社会具有重要意义。基于我国地区间公共卫生和医疗服务的差异化现实，本文运用2007年省级数据实证分析了中国医疗卫生服务的均等化问题，提出了新时期我国医疗服务均等化和体制改革的政策建议，为实现卫生资源地区间和谐分配、医疗卫生服务均等化战略提供一个现实和政策的支撑。关键词：医疗体制改革医疗卫生服务地区比较均等化改革开放以来，我国医疗卫生体制发生了很大变化。在中国的市场化改革进程中，医疗卫生领域的过度市场化，模糊了政府在卫生领域的支出责任，其直接后果是，政府负担医疗卫生经费的比例有所减少，个人负担费用的比例增大，从而使“看病难、看病贵”成为全社会关注的焦点。这一问题在欠发达地区表现尤为明显。由于各地经济发展极不平衡，地方财政收入也各有不同，地区间提供医疗卫生服务的能力差别很大。也就是说，中国不仅面临着医疗卫生支出总量不足的问题，同样面临着地区间医疗卫生服务水平非均等化问题。缩小因地区差异导致健康差距以及基本医疗卫生服务水平的差距，对未来我国医疗体制改革的实施、公共卫生资源的有效配置具有重要意义，并成为影响我国区域经济协调发展、社会主义和谐社会建设的关键。一、基本医疗卫生服务均等化的内涵与解析基本医疗卫生服务均等化是基本公共服务均等化的重要组成部分。基本公共服务是指一个国家为维护经济社会的稳定，保护个人最基本的生存权和发展权，所必需提供的公共服务。基本公共服务涉及义务教育、医疗、住房、治安、社会保障、基础设施、环境保护等方面，满足全体公民对公共资源的最低需求。所谓的“均等化”并不等于绝对平均，并不是强调所有公民都享有完全一致基本公共服务，而是根据一国经济社会发展阶段和总体水平，在承认地区、城乡、人群存在差别的前提下，保障所有国民都享有一定标准之上的基本公共服务。基本医疗卫生服务均等化是指政府要为社会公众提供基本的、在不同阶段具有不同标准的、最终大致均等的公共卫生和医疗服务。世界银行将医疗卫生服务分为三类：第一类是公共卫生服务，属于公共产品，即不论人们的收入水平如何都应该消费或得到的公共卫生保健服务；第二类是基本临床医疗卫生服务，这一类服务如果完全放任市场提供，会危及整个社会的人力资本，因此，政府有责任保证所有人口获得基本临床医疗卫生服务；第三类是随意选择的∗作者简介：王志锋，中央财经大学城市经济研究所所长，副教授。张天，中央财经大学管理科学与工程学院2006级学生。本文为教育部人文社科研究一般项目：城市管理社会化改革及利益均衡机制研究（08JC630088）阶段性研究成果本文档来源于中央编译局网站（）临床医疗卫生服务，这类服务属于私人产品，应由个人承担。1基本医疗卫生服务所涉及的是人类的生理需求和安全需求，是马斯洛的“人类需求”金字塔中最底层的需求，个人只有在获取这两个基础需求保障后，才可能寻求更高层次的发展，从而最终推动地区和国家的发展。反之，当某些地区的基本医疗卫生服务无法得到有效供给，人最基本的生存需求与安全需求无法得到保障时，必然阻碍社会发展的步伐，造成地区贫困、落后状况的恶化。政府是弥补市场失灵的重要制度设计。公共卫生和医疗服务属于公共产品范畴，医疗卫生领域存在的高度的市场失灵，要求政府必须进行干预，否则会导致严重的经济效率损失和社会福利损失。正因此，在对我国经济社会改革历程和医疗体制改革实践总结的基础上，政府重新认识市场化改革过程中自身的职能和定位，在十六届六中全会明确提出：要“完善公共财政制度，逐步实现基本公共服务均等化”，建立覆盖城乡的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。实现基本医疗卫生服务均等化，就是要逐步使全体公民在公共卫生和医疗服务方面的权利得到基本实现和维护，特别是使贫困人口和欠发达地区尽快享受到社会平均水平的基本医疗卫生服务，对此国家和政府有着不可推卸的责任。公平是一个极为重要的价值观，2006年世界应行报告《公平与发展》中提出，公平可以提供效率，有助于一国的可持续健康发展。二、基本医疗卫生服务均等化的实证研究：基于省际数据的分析（一）方法及指标选取的说明本文选取特定指标，然后对统计数据进行离差化处理。离差值的分析方法，多用于区域经济学中对单一发展条件进行评价，考察不同地区相同指标的分布状况。离差值的正负及大小，既便于对个体指标进行观察，又能够从不同类别将个体集合为整体讨论。本文采取离差值的分析方法，从医疗卫生事业投入水平、医疗卫生事业服务水平、各地居民对医疗卫生的支付水平、各地居民对医疗卫生的参与水平等4个纬度或视角，筛选出9项具体指标，对我国各省的公共卫生和医疗服务均等化水平进行定量分析，以期较为直观的观察各省间的差距以及不同地区间的差异情况。其中，指标的选取分类如表1所示。表1：公共卫生和基本医疗均等化水平的指标2指标分类具体指标各省卫生机构数各省医疗机构床位数医疗卫生事业投入水平各省卫生机构人员数各省医院病床使用率医疗卫生事业服务水平各省医生人均每日负担诊疗人次门诊病人人均医疗费（元）各地居民对医疗卫生的支付水平住院病人人均医疗费（元）医疗保健支出占城镇居民消费性支出（%）各地居民对医疗卫生的参与水平医疗保健支出占农村居民消费性支出（%）1世界银行，1993：《1993年世界发展报告投资与健康》，北京：中财政经济出版社。24类指标、9项具体指标显然无法囊括所有相关指标。之所以选取这些指标，一方面是因为它们具有较强代表性，另一方面也是因为实证研究的便利性和支撑数据的可获取性。本文档来源于中央编译局网站（）（二）我国各省现状——基于统计数据的分析1．各省医疗卫生事业投入水平的均等化分析从卫生机构数量情况来看，我国各省间医疗卫生事业投入水平差异主要呈现三大特点：（1）土地面积较大或者人口较多的省份，其省内卫生医疗机构数量相对较多，如四川省内医疗机构数量具全国之首，而河北、山东、广东、江苏也都明显高于全国水平；（2）直辖市以及人口相对较少的省份内医疗机构数量则低于全国平均水平，四大直辖市的卫生机构数的离差值均为负，而安徽、福建、海南等人口相对较少的省份也处于这种情况；（3）土地面积虽然辽阔、但人口密度相对较低的省份内卫生机构数量也明显较少，这种情况主要出现在我国西部地区，西藏、青海、新疆、宁夏等省或自治区的该指标均处于全国范围内的较低水平。如图1所示。-10000-5000050001000015000北京天津河北山西内蒙古辽宁吉林黑龙江上海江苏浙江安徽福建江西山东河南湖北湖南广东广西海南重庆四川贵州云南西藏陕西甘肃青海宁夏新疆图12007年我国各省卫生机构数的离差而我国各省的卫生机构的人力投资的均等化情况与各省的卫生机构数的离差则呈现一定的差异特征，主要体现在：（1）一些卫生机构数低于全国平均水平的省份，卫生人员却高于了全国水平，以黑龙江和安徽为代表；（2）对应而言，江西、广西、吉林等卫生机构数高于全国平均水平的省份，其卫生机构人员数反而低于全国平均水平，不过这些省份对应指标的离差值并未低于-5000的数量级，相对其他低于全国平均水平的省份要略好一些。总体来看，大部分省份在卫生机构和卫生机构人员两个衡量指标上均处于近似水平，西部诸省的卫生机构人员数也与卫生机构数情况相似，同处于全国落后的状况中。如下图2所示。本文档来源于中央编译局网站（）-250000-200000-150000-100000-50000050000100000150000200000250000300000北京天津河北山西内蒙古辽宁吉林黑龙江上海江苏浙江安徽福建江西山东河南湖北湖南广东广西海南重庆四川贵州云南西藏陕西甘肃青海宁夏新疆图2我国各省卫生机构人员数的离差从以上两个代表性指标可以看出，我国各省对医疗卫生事业的投入均等化差异程度较大，在物力和人力的投入中，一般呈现出地域或人口大省的投入水平较高，同时，西部各省除四川外，总体投入水平都不高。2．各省医疗卫生事业服务水平的均等化分析从我国各省的医疗服务水平来看，各省的病床使用率与上文的投入均等化情况出现一定的差异性。其中，四大直辖市的病床使用率均高于全国平均水平，而且上海市的该指标还居于全国首位，其病床使用率的离差值与全国最低的青海省对应指标的数据差距达41.0。同时，河北、山西、辽宁等省反而在病床使用率这一指标上低于了全国平均水平。此外，其他省份的病床使用情况则基本与其投入水平对应，不过，在西部省份中，云南、宁夏和新疆的病床使用率也高于了全国水平。如图3所示。-25.0-20.0-15.0-10.0-5.00.05.010.015.020.025.0北京天津河北山西内蒙古辽宁吉林黑龙江上海江苏浙江安徽福建江西山东河南湖北湖南广东广西海南重庆四川贵州云南西藏陕西甘肃青海宁夏新疆图32007年我国各省病床使用率的离差本文档来源于中央编译局网站（）服务水平与投入水平的反差更明显的反映在我国各省医生人均每日担负诊疗人次这一指标上。其中，四大直辖市依然保持着高于全国平均水平的状态，只是天津市略高于平均水平。此外，以河北、山东为代表的医疗卫生事业高投入的省份，该指标均低于全国平均水平。西部省份中，除四川、云南外，其他省份也同样面对此问题。如图4所示。-4.00-3.00-2.00-1.000.001.002.003.004.005.00北京天津河北山西内蒙古辽宁吉林黑龙江上海江苏浙江安徽福建江西山东河南湖北湖南广东广西海南重庆四川贵州云南西藏陕西甘肃青海宁夏新疆图42007年各省医生人均每日负担诊疗人次的离差通过对各省医疗卫生投入水平与服务水平的分析，以下三个问题被明显地反映出来：（1）无论是投入还是服务的均等化水平，差异都十分明显，尤其是西部省份，在医疗卫生事业的投入及其服务水平上整体都非常低，而广东、江苏、浙江等省份，则在以上两个指标分类中，都明显处于优于全国平均水平的状况下。（2）河北、山东等省份对于医疗卫生事业的投入较多，但是其服务水平却相对较低，造成了资产利用率低下，不利于其相应能力的提高。（3）以四大直辖市为代表的省份，出现了医疗卫生投入相对较低，但服务水平和使用效率相对较高的情况，是否还需要进一步加大对其投入，以避免出现对患者接纳处理能力不足的情况发生，这值得讨论。3．各省居民对医疗卫生支付水平的均等化分析在各省门诊病人人均治疗费用支出中，北京、上海、天津分列全国三甲，相应指标的离差值分别为152.65、84.75、50.80。而其他省份则基本处于全国平均水平线的附近，东部沿海省份基本均高于全国平均水平，而西部省份仍然相对落后，其中西藏在此指标上为全国最低，该指标的离差值仅为-81.91，与北京对应指标相差达234.57。同时，我国各省的住院病人人均医疗费用也基本出现了与上一个指标类似的特点，不过江苏、浙江、广东三省的住院病人人均医疗费用也较为明显的高于全国平均水平。如图5图6所示。这在一定程度上表明，与我国广大中西部地区相比，京、津、沪三大直辖市和江苏、浙江、广东三省居民享有更多的医疗卫生消费并具有较强的支付能力。本文档来源于中央编译局网站（）-100-50050100150200北京天津河北山西内蒙古辽宁吉林黑龙江上海江苏浙江安徽福建江西山东河南湖北湖南广东广西海南重庆四川贵州云南西藏陕西甘肃青海宁夏新疆图52007年各省门诊病人人均医疗费（元）的离差-4000-20000200040006000800010000北京天津河北山西内蒙古辽宁吉林黑龙江上海江苏浙江安徽福建江西山东河南湖北湖南广东广西海南重庆四川贵州云南西藏陕西甘肃青海宁夏新疆图62007年各省住院病人人均医疗费（元）的离差4．各省居民对医疗卫生参与水平的均等化分析我国医疗卫生水平的提高，不仅需要政府等相关部门和组织的投入，同时也依赖于居民参与程度的提高。医疗保健支出既可能因为生病就