中西部城市社区卫生服务能力建设项目

中西部城市社区卫生服务能力建设项目中国医院协会社区卫生服务分会二○○六年第九模块社区卫生服务宣传与推广第一节让群众认识社区卫生服务全科医生——“万金油”——水平太低？一/两年后——门庭冷落，惨淡经营……如何迅速打开局面？首先从大多数人最基本卫生服务需求——看病、就医入手，做好每一个病人的接待/诊治，让群众认识我们的服务能力/水平案例9-1-1（角色扮演）男，83岁，患高血压/糖尿病，来到社区站。病人：我患高血压、糖尿病和冠心病二十多年了，到你们这里就是量量血压，血糖都不用你们量，因为怕你们量不准。护士（瞥了一眼）：那我先给您建份病历吧？病人：我不建，我不在你们这里看病。（护士一转身进里屋了）医生：想量血压没问题，但需要先休息一会。您坐下来好吗？病人：我家离你们这里很近，3-5分钟就到了，一点都不累，不用休息！医生：不是因为您身体感到劳累了，是因为您刚刚活动以后，心脏的活动是比安静情况下增强的，这样测量的结果就不准了。所以，您需要坐5分钟，行吗？（病人就坐下了。医生趁机详细询问了他的家庭情况、患病经过、治疗情况等，顺手记录在健康档案里）医生（看表）：好，5分钟到了，现在给你测量血压吧！（帮病人脱下袖子测量血压，紧接着进行了心肺听诊等检查，之后又搬了一个凳子过来）医生：请脱鞋，我要查一下您的足背动脉。病人：什么“足背动脉”？医生（表情惊讶）：您得糖尿病20多年了，还不知道什么是足背动脉吗？病人：20多年我一直在大医院找专家看病，可没有人说过这事啊？医生（诚恳地）：糖尿病时间久了会影响您的动脉血管、造成脚部溃烂——您到大街上看看，三个截肢的人就有一个是因为糖尿病引起的！您不想发展到这一步吧？那就得学会检查自己的足背动脉呀！（病人顺从地脱下鞋袜，接受了检查。医生嘱咐他今天晚上睡前自己练习触摸足背动脉，病人担心记不住正确位置，医生让护士用龙胆紫在足背动脉位置上做出了标记）（第二天上午，病人又来了，告诉医生，他在昨晚洗脚时已经学会了触摸足背动脉）医生：那您的洗脚水烫吗？是谁给您倒的？病人：是保姆给倒的，不烫，挺合适的。医生：她怎么给您兑的？用什么方法试的温度？病人：她先倒热水，再倒凉水，用手去试的，不烫就好了。医生：这里有两个错误：第一，应该先倒凉水，后倒热水，免得万一您忘了第二步骤，就烫伤了自己；第二，应该用胳膊肘试，而不是用手试，因为人对于温度的感觉，手与肘之间相差两度呢——胳膊肘对热更敏感些。病人：是吗？我还真没听说过呢。（第三天病人来，告诉医生他学会了兑洗脚水）医生：那您洗完脚擦脚吗？用什么样的毛巾，擦什么部位？（病人说，要擦脚，用淘汰了的洗脸毛巾，脚的上下左右都擦到。）医生：您这里又出毛病啦。糖尿病人的擦脚可有学问了，一定要用新的、软的毛巾，不要太厚，还不能有机器扎过的边，免得碰破脚的皮肤。我可以送您一条毛巾，以后您就照这样的买（取出一条事先准备好的样品）。也不能光擦脚的表面，脚趾缝间和趾甲也要擦干，不然残留的水就可能造成脚的感染，因为您的血液里糖分偏高，细菌容易繁殖。病人：太好啦，大夫，我一定听你的话。以后我就在你这里看病了，你连脚的问题都说得这么细，那么别的方面你一定更有学问啦。我到哪个大医院能得到这样细致的服务呀？仅仅三次接触，就让患者信任了社区全科医生的诊疗能力和水平，从而愿意利用社区站的基本医疗服务案例思考：病人进门的“开场白”说明了什么？如何评价护士的应对？对医生让病人量血压前先休息一会儿的做法如何评价？从医生的查体过程和足背动脉检查中你体会到了什么？案例思考：给糖尿病人送擦脚毛巾，可起什么作用？病人为什么每天都来？(医生-病人博弈)三次接触就让患者信任了医生，有什么秘诀吗？如何发现、总结、推广医生的有效服务与营销？1、病人的“开场白”说明了：（1）大多数患者对新事物的看法和对社区卫生服务的误解；（2）说明他从来没有接受过社区卫生服务，而且所患的疾病是社区卫生服务要管理的，他正是社区卫生服务最应当争取的患者；（3）本患者担心的不是经济而是怕不正规，因此我们应当更重视自己的点滴行为，一定不能不规范，一点都不能比大医院差——需要知彼知己（大医院怎样做？比大医院更规范的应当怎样做？自己是否知道或者能够操作？）。怎么评价护士的应对？（1）怎样看待每一个岗位的职责？是追求“是否表示要做”了，还是追求“是否做成了”？（2）知道需要做，但是否在遇到困难时一定要坚持做？（3）接待病人的表情和语言说明护患之间的鸿沟很深、存在分歧。这时需要的是行为动作的感化，并在顺从患者中逐步改变患者的态度，而不是要求或命令患者按照自己的意愿完成某项工作。2、医生让病人休息一会儿的做法如何评价：（1）是规范测量血压所需要的；（2）可藉此缓解与患者之间的不愉快；（3）调适并选择如何与患者进一步交谈；（4）趁机完善对每一位新患者所需要的认真问诊和简单的查体；（5）告诉患者一些他应当知道的医学常识，从而推测和判断患者在以往的就医中所获得的服务水平，决定自己应当采取什么方式，争取这位患者从哪里下手。3、从医生查体过程和足背动脉检查中体会到什么：在没有取得患者信任时，医生千万不要有任何强行要求患者接受的多余服务。本患者就是来测血压的，那么一定要脱上衣，这样就将胸部也暴露给医生，可以顺便悄悄进行心肺听诊。如果患者提出“抗议”，可解释测血压也是需要进行心肺听诊的，这样的操作更正规。但是检查足背动脉则不同，因为大医院一般不做，通过这项检查来展示自己，就可以理直气壮地对病人提出要求。对自己的每一个操作一定要心中有数，一定要通过一问一答感动患者。4、用龙胆紫标记足背动脉的做法可取吗：选择的标记物一定要能保留一段时间、易清洗、对患者无伤害、让患者（尤其老年人）能看清楚、不会污染其他衣物。龙胆紫符合这些要求。5、给糖尿病人送擦脚毛巾，可以起什么作用：有针对性送礼品会产生更好的反应。打动患者不是要多么惊天动地，而是抓细节。毛巾很便宜，通过赠送毛巾，告知患者选择毛巾的重要性和你对这件事情的态度，让患者再次感受CHS站与医院服务不同，很值得！6、病人为什么每天都到站上来？分析其变化过程：最初是好奇或图个方便，后来想探究是否每次服务都能到位。对此，千万不能有一丁点的反感或不耐烦，而要让他每次都有触动，最好是每次都能感动（循序渐进地教给他一些自我管理、自我维护健康的技能）。每次的对话一定要用开放式问话，让患者充分地阐述，从中寻找自己的宣传教育点。7、仅仅三次接触就让患者信任了全科医生，这里有什么秘诀吗：医生对社区应管理的慢性病有透彻全面的了解、关心生活细节，关注易忽略的关键点（足背动脉、洗脚水、毛巾）等，与大医院形成鲜明对照，从而打动了患者。8、如何发现、总结、推广本医生的有效服务与营销？-通过每周小结或门诊日志发现这类频繁就诊者-对其慢性病的全面管理及其是否到位有特殊敏感和研究兴趣-复习与分析医患接触全过程找出规律及教学要点，给予鼓励并推广多年来，城市居民的基本医疗服务主要由大医院承担，民众有去大医院就医的传统，“小地方要啥没啥，看不了病”是习惯看法新一轮医疗改革要加强CHS体系建设，使之逐渐承担起公共卫生/常见病、多发病的基本医疗服务，成为社区民众的首诊服务机构如何从大医院把大部分常见病、慢性病患者拉回社区来？一、社区卫生服务的市场分析CHS服务人口：几千数万比医院：机构规模小/仪器设备少服务对象：周边居民，可及性好认真研究社区/明确目标人群和地理区域根据目标人群的组成进行市场细分确定各个细分市场的特点（顾客群/需求/结构/认知/购买力……）一旦形成市场，稳定性很高市场细分（整个人群若干亚人群）分类特征：人口统计学（如儿童/青少年/中年/老年）健康危险因素（如吸烟/嗜盐/职业危害）健康问题或疾病（如糖尿病/高血压/乙肝/结核/精神病等）特定社会角色（如军人/离退休者/公务员/白领/母亲等）或将上述特征结合起来针对需求设计相应的/适宜的服务内容/方式老年居民特点？老年人—年龄大/患病多/行动不便，应有购买意愿；受传统意识和经济状况影响，不易改变去大医院的就医行为。很多老人不来看病案例1—认真分析其病情和医疗需求，提出有意义的问题和建议，以正规的医疗行为/超过大医院的细致/以人为本的服务打动他们，取得信任，能在较短时间内把握自己的客户，形成一个相对固定的病人群从这个客户群体出发，再惠及其邻居/儿孙，有希望迅速在社区立足中青年人特点？中青年人患病不多，但职场上角色压力大，免疫功能受影响，急性呼吸道、消化道疾病偏多，还会存在亚健康状态及各种保健需求图2健康问题分性别患病率00.10.20.30.40.50.60.7妇科疾病TCT异常乳腺增生心律失常供血不足肝囊肿肾功能异常腰肌劳损HDL-C异常糖尿病高血压传导阻滞LDL-C异常肝功异常湿疹血糖异常血常规异常颈椎病IGT总胆固醇高甘油三酯高脂肪肝肝回声增强尿常规异常BMI异常腰臀比异常慢性咽炎患病率男女某公司体检健康问题分性别患病率2004，6脂肪肝主要成因—肥胖少动：游离脂肪酸在肝脏堆积嗜酒豪饮：尤其是烈性酒营养失调：营养过剩危害—合并：肝硬化/急性重症肝炎/肝癌(危险常人150倍)糖尿病/心脑血管病/脂肪栓塞/消化不良/性功能/视力……代谢综合征：肥胖/高血压/高血脂/高血糖/高血尿酸…患者（3-5项指标；中老年）（患病率14-16%；未来7年中死亡1/8）危险人群(后备军)（1-2项指标；青中年）（生活方式重塑—干预一年可50%发病风险）%？重视？后果？！！！中青年人特点中青年人患病不多，但职场上角色压力大，免疫功能受影响，急性呼吸道、消化道疾病偏多，还会存在亚健康状态及各种保健需求这些人一般比较挑剔，光顾社区站点时往往以“审视者”的身份出现；针对他们应该准备得更加充分二、竞争分析—SWOT分析SWOT分析法（自我诊断方法）是一种能客观准确地分析机构现实情况的方法：趋利避害明确方向分清轻重缓急战略战术利于决策和规划（一）SWOT的含意Strength，强项、优势Weakness，弱项、劣势Opportunity，机会、机遇Threat，威胁、对手SWOT可分为两部分：-第一部分为SW（内部条件）-第二部分为OT（外部条件）每个单项又可以分为外部因素/内部因素在发达国家，各种机构都非常关注本单位的发展，经常用这种方法进行分析研究，了解当前情况、存在问题、条件和环境的变化，改变市场发展计划/策略我国CHS机构有无市场竞争对手？本应属于我们的基本医疗市场被谁拿走了？CHS机构要赢得自己的服务对象/市场挑战“市场重组”！！！CHS领导者/管理者必须明确：-顾客是谁？在哪儿？-产品是什么？应该提供什么服务？-在管理运作中怎样应付不断出现的变化？-存在哪些威胁和竞争对手？会发生什么样的竞争？-怎样去改进并完善自己？令事业不断发展壮大（二）SWOT分析法的应用以一个CHS中心所做的SWOT分析为例：长处、优势（Strength）:便利、连续、价廉、熟悉、人员有社区服务经验、管理有序弱点、劣势（Weakness）:设备简单、技术水平有限、急救条件有限、药品受限、人员学历程度较低外部机遇（Opportunity）:大医院看病难/贵、居民认同感逐渐、政府出台支持政策、有向居民宣传的多重机会外部威胁（Threat）：市场竞争激烈、大中型医院加入、社区居民对CHS认识不足、药店药价便宜某中心SWOT分析SWOT提供四种战略：内部优势（S）1．……2．……3．……内部劣势（W）1．……2．……3．……外部机会（O）1．……2．……3．……SO战略依靠内部优势利用外部机会WO战略利用外部机会克服内部劣势外部威胁（T）1．……2．……3．……ST战略依靠内部优势回避外部威胁WT战略减少内部劣势回避外部威胁究竟采用何种战略，还是四种战略同时使用，要根据机构的资源和能力来决定如上述CHS中心，就因管理班子能力强、员工社区工作基础好而决定扬长避短，撤消中心内的专科病房，派出更多的人力加强站点工作，扩大与社区管理者、群众乃至社区内机关团体的沟通，并加强与大医院的合作，把全方位、连续性健康管理落到实处，从而取得了更多的社区市场份额SO/WO三