临床药学服务与医院药学可持续发展

2019/10/171临床药学服务与医院药学可持续发展复旦大学药学院蔡卫民[e-mail]“2012全国医院药学（药事管理）学术会议”新医改下医院药学面临挑战当前，”以药补医”已经成为“看病贵”的原因之一。卫生部部长陈竺：“以药补医”机制还逐步滋生出“以药腐医”机制，损害了医务人员的职业道德和社会形象。医院和医生收入与药品收入直接挂钩，一些医院药品费用占医疗总费用的比例高达50%（远高于发达国家的10%～20%），导致药物不合理使用，影响医疗质量，恶化了医患关系。2改变“以药补医”的局面，逐步取消药品加成政策，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。对公立医院由此而减少的合理收入，将通过调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径予以补偿，并将医保资金作为公立医院主要收入来源，实现医院可持续发展。3医改进行时。。。医改进行时。。。2012年，全国19个省（市）600多家县级医院启动了公立医院综合改革试点，其核心就是全面取消药品15%加成。上海等地正在推进支付方式改革，就医实行总额预付以及按项目、按病种、按人头等付费方式。药品由原来的创收手段变为提供医疗服务的成本，对医院药学服务提出了更高的要求。4北京公立医院试点医事服务费2102年5月18日，北京友谊医院等5家三甲医院试点医事服务费，即在取消药品加成、挂号费和诊疗费的基础上，设立医事服务费来弥补。医事服务费包括：医保定额支付每人次40元。医保患者个人支付标准为：普通门诊2元、副主任医师20元、主任医师40元、知名专家60元。80%的普通门诊患者负担降低（免除挂号支出、15%药品加成、遏制过度和滥用药物）5问题or困惑？换汤不换药，变相的“以药养医”？无法弥补因药品加成取消造成的医院亏损？没有减轻老百姓的医药费负担？药事服务费变成了医事服务费？没有真正体现医院药师的工作价值？医院药学今后发展的出路在哪里？！6临床药学服务与临床药师临床药学服务医院药师运用系统临床药学专业知识与技能，参与临床药物治疗和药学监护等相关药学专业技术服务，发现、解决、预防潜在的或者实际存在的用药问题，优化治疗方案，保护患者免受或减少、减轻与用药有关的伤害，维护患者合理用药权益。7美国哈佛大学研究证明：有临床药师参与的药物治疗，可以减少2/3医疗不良事件和近1/3医疗费用。医生很难全面掌握药物专业知识，更没时间向患者详细解释用药知识。因此，专业的药师进入临床服务十分必要。8临床药师是医院合理用药的生力军目前：三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。2020年：临床药师达到二三级医院达到床位数的1%左右。由此估算，我国医院临床药师需求总量大约为7万名。未来：参照欧美国家医院药师组成，应该有十分之一的药剂师为专职临床药师、其余的药剂师也在各个病区工作。9临床药师的来源在职培训：国外：有条件直接送到开展临床药学较早的美国、加拿大、日本学习进修国内：卫生部临床药师培训试点工作（100多家）、卫生部临床药师制试点工作、各个省市卫生部门、高等院校组织的学习班等。解燃眉之急，培养师资，很难做大做强。10临床药师的来源院校培养：目前教育部已批准了中国药科大学、哈尔滨医科大学等10余所院校设置5年制临床药学专业。北京大学药学院从2001年开始培养6年制本硕连读研究生，其中有15人左右为临床药学专业。未来合格的临床药师只能来源于高校培养的具有较高理论基础和实践经验的临床药学人才担任。11Pharmacycollege复旦大学的临床药学教育复旦大学已在2009年开始6年制临床药学专业（方向）教育，招收和培养临床药学专业本-硕连读生。采用“前期趋同，后期分流”的“2＋2+2”本硕连读模式，前2年与药学专业课程相同，经本人申请、考试合格，进入临床药学专业继续学习，第4年授予药学学士学位，然后再继续培养2年，毕业授予临床医学专业硕士学位。前5年以课程知识学习为主，并适时开展临床见习；最后1年在导师指导下进行临床实习和完成毕业论文为主。2011年开始招收药学硕士专业学位研究生的培养，是以药学专业实践为导向，以培养国家经济社会发展的高层次应用型职业化人才为目标，临床药学为三大方向之一。1213临床药学乃医院药学发展方向促进以合理用药为核心的临床药学发展促进医院药学的转型和学科发展体现医院药师的工作价值合理使用有限的医药卫生资源药物费用的监控者最大限度地维护患者用药安全健康和生命免受各种药害事件的损伤医药分开：借鉴日本、美国等国家的做法，取消门诊药房，让患者带着医生处方去药房买药，让医和药从机构上和机制上“分家”，遏制以药补医现象。医院只提供医疗服务，收取服务费用，各个医院在服务费用标准上与其他医院展开竞争，其中包括临床药学服务。14促进医院药学的转型和学科发展现代化的配药设备的出现：数字化药房门诊自动化整盒发药系统全自动药品单剂量分包机全自动针剂摆药机特殊药品指纹管理机柜将大大减少一线调剂药师的数量，更多经过培训转向临床药学工作。15Pharmacycollege医院药学转型与发展药学部门工作转型工作重点工作模式药师职责转变工作对象工作内容药物为中心病人为中心药剂为主体临床药学为主体保障供应技术服务型传统医院药学工作临床药学工作冲击和挑战发展机遇物人16取消药品加成，将很大程度上减少我国公立医院的收入，医院财政系统面临大的压力。一些医院管理者认为药房今后不赚钱，为了降低成本，便严格控制药师编制；由于医院药师服务收费的缺如和药学服务价值严重背离，影响了医院药师将来的生存。17体现了医院药师的工作价值让临床药学服务技术价值真正回归，如果所提供药品都是依附于药学服务之上，临床药师的工作才能得到病人和社会的认同。对临床药学服务进行经济补偿，也体现对临床药师工作价值的肯定。药（医）事服务费推行箭在弦上，临床药学服务收费应该作为其中的重要组成部分；1819药（医）事服务费门急诊药品调剂费住院药品调剂费临床药学服务费蔡卫民等。临床药学服务补偿机制初探。中国医院药学杂志2011；31（1）：1～4。对临床药学服务费分级收费？按照科室：内科、外科、ICU等按照药品：化疗药、静脉用药、毒麻药等按照服务普通服务：常规监测高级服务：建立药历、用药建议增值服务：TDM监测、长期用药管理20•医院正在推进支付方式改革–就医实行总额预付以及按项目、按病种、按人头等付费方式。–医院药学工作正由原来的为医院创收向为医院节省各种医疗费用的转变。–临床药师将来是医院药物费用的监控者。2019/10/1721合理使用有限的医药卫生资源2019/10/1722•药物利用研究–药物利用研究（drugutilizationstudy）指用定性或定量方法对药物利用情况及其所引起的医药、社会和经济后果的研究的统称。–以药物和药物相关人群为对象，应用流行病学等研究方法，描述人群中药物利用情况，提示药物利用的效应，推断药物利用的影响因素，制定药物利用的改进措施，验证干预措施的效果。药物利用研究的目的是力求实现用药合理化。–药物利用研究包括：•定量研究、定性利用研究、用药质量研究、处方者用药决策因素研究等。2019/10/1723–药物利用研究在药物流行病学研究中占有相当重要的位置。•若干国家的某类药物（如降糖药、精神药和降压药）的利用趋势研究可显示出国家间的用药差别，国内研究则可以发现国内用药的差别，并评价管理措施和信息活动的作用，这类研究还可发现不恰当用药或用药过量的科别或病种。–药物利用研究显示：•医院高血压、上呼吸道感染、糖尿病为单病种合理用药的重点监测疾病，抗感染药物、抗高血压药物和治疗糖尿病药物相应成为当前合理用药的重点监测药物。2019/10/1724•药物经济学研究–药物经济学(pharmacoeconomics)是将经济学基本原理、方法和分析技术运用于临床治疗过程，并以药物流行病学的人群观点为指导，从全社会角度开展研究，以最大限度地合理利用现有医药卫生资源的综合性应用科学。–药物经济学的主要任务是鉴别、测量和对比不同药物治疗方案、药物治疗方案与其他方案所产生的经济效果的相对比值，为临床合理用药和防治措施科学化提供科学依据。–没有医改药物经济学无从谈起！最大限度地维护患者用药安全临床药师在发现用药问题，优化治疗方案，保护患者免受或减少与用药有关的伤害中起着重要作用。安全用药问题已成当务之急，有必要采取有效手段来预防和干预药物不良反应的发生，减少相关的住院费用和时间。25“智能化用药监控系统”与“警示互动处理系统”的有机组合（上海大通）。该系统集“药物-患者-疾病”审查模式和“系统-人员”干预方法于一身，临床药师直接与医师互动交流。首次对某三甲医院肾脏内科药物不良事件（ADE）的干预效果进行分析。“智能化用药安全警示互动系统”在肾脏科运行效果分析徐婷,翟晓波,何志高,蔡卫民,张鹏,文传民.应用智能化用药安全警示互动系统干预肾内科药物不良事件效果评价[J].药物流行病学杂志；2012,21(3):122~126。课题背景立题依据研究方案研究目的前言ADEs对住院费用及时间影响收集、评判Kappa检验相关数据采集配对定性、定量系统运行更新数据警示信息互动情况反馈情况收集、评判影响因素采集统计描述发生率校正定性、定量干预效果事件类型诱发药物类别统计描述相对变化值2019/10/17ClinicalPharmacy273年数据15个月数据干预前后各1年数据2.ADEs对住院费用及时间影响3.干预效果分析1.干预手段方法2019/10/17ClinicalPharmacy28医院网络系统HISLISIS处方临床药师判断IS审查；警示信息报警医师在线干预临床意义2.干预效果分析1.ADEs对住院费用及时间影响结果2019/10/17ClinicalPharmacy291.1ADEs评判**P.001；***P.0001.Kappavalue存在性0.872***严重性0.825***可预防性0.839***1.2严重程度与可预防性相关性严重性（N）可预防性（N）可预防不可预防一般31137严重2736RR2.32**Table1Table22.干预效果分析1.ADEs对住院费用及时间影响结果2019/10/17ClinicalPharmacy30项目ADEs组配对组性别（男/女）80/10183/98年龄（年）64.0±16.562.1±15.1入院情况（一般/急）123/58138/43诊断数目6.0±2.26.5±2.7Table3ThecomparisonbetweenADEsgroupandmatchedgroup1.3住院费用及时间定量结果Cost/YuanLength/dHypertensivenephropathy49406.8Diabeticnephropathy63157.6Nephritis65108.7Table4TheattributablecostandlengthCost/YuanLength/dADE70247.9Pre-ADE1428413.5Unpre-ADE44885.9SevereADE2157617.1ModerateADE28034.91.ADEs对住院费用及时间影响2.干预效果分析结果2019/10/17ClinicalPharmacy312.1警示信息变化分析2.1.1互动率与采纳率1204584711335113020406080100120140时间段1时间段2时间段3警示信息数***互动数采纳数Figure1Thenumberofalertsinthreeperiods注：三个时间段处方量：7850；6451；7081。***P.0001。35.3%80%1.ADEs对住院费用及时间影响2.干预效果分析结果2019/10/17ClinicalPharmacy322.1.3警示信