公益性医疗卫生服务的实践探索自评报告

1公益性医疗卫生服务的实践探索自评报告市卫生局一、项目提出的背景和意义公益性医疗卫生服务是指政府有责任、有义务基于人道主义精神，在公民的健康需求表现为“缺乏支付能力而又必须满足的需求”时，通过一定的医疗卫生服务，为国民提供公共产品或准公共产品，予以保障公民的健康权这一基本人权。党的十七大报告提出要坚持公共医疗卫生的公益性质，2009年国家新医改方案的核心亮点也是维护公共医疗卫生的公益性，这意味着政府必须承担起对全民尤其是弱势群体的医疗保障责任。近年来，杭州市通过实施医药卫生、医疗保险救助体制改革“四改联动”，为缓解人民群众“看病难”等民生问题、加快共建共享“生活品质之城”发挥了积极作用。但是，如何充分体现医疗卫生服务的公益性和福利性，不断提高医疗卫生服务的公平性和可及性，为各类人群尤其是弱势群体提供适当的公共医疗保障，以逐渐消除不同人群在享有健康资源方面存在的差异性，让更多人通过公益性医疗卫生服务维护群体健康、保障社会安全、改善人民生活，当前还需要解决一系列问题。诸如此类的问题中，最突出、最迫切需要解决的问题包括四类：问题之一，困难人群无力就医，救助制度有待完善。虽然我市2建立了全国领先的社会保障制度，但人们还普遍存在“因病致贫”等后顾之忧。尤其困难人员，除生活之外基本无力支付医药费用，一旦患上大病、重病，更是雪上加霜。杭州是一个外向度高、人口流动量较大的城市，大量的流浪无主病人也成为突出的社会问题。如何利用有限的政策资源解决这部分人员的医疗卫生问题，一直是我市政府部门的棘手问题。问题之二，老年人群发病率高，看病就医支付能力较低。老年人群中，高血压、心脏病、肿瘤等发病率较高，需要长期服药、持续就医，医疗费用开支较大。这部分人群往往经济支付能力较差，有些人因为经济负担而放弃就医、有病就拖，造成更大的健康隐患和社会负担。问题之三，育龄人群健康筛查欠缺，出生缺陷成为影响区域发展的重要因素。人均期望寿命、孕产妇死亡率是衡量一个地区经济发展水平和卫生工作绩效的重要指标。新《婚姻登记条例》颁布以来，婚前医学检查从强制到非强制的改变，使我市婚前医学检出率降低到历史最低水平。不少人由于经济等原因，不愿意进行婚前医学检查、孕前优生检测、产前筛查和新生儿疾病筛查，以致出生缺陷无法及时预防，孕产妇及5岁以下儿童死亡率居高不下，直接影响我市打造国内“最长寿城市”目标的实现。问题之四，青少年健康意识缺如，口腔疾病影响终生健康。据世界卫生组织的调查，龋齿在儿童中的发病率已位列高血压、心脏病之后疾病谱的第三位。口腔疾病会引发青少年多器官官疾病，有些会引起终生性疾病，如果及早预防，这些健康隐患可彻底消除，3终生受益。囿于人群普遍的健康意识尚未提升到“未病先防”的高度，尽管危害严重，但青少年口腔保健仍未引起足够的重视。让人民群众“不生病、少生病、迟生病”，是对医疗卫生服务公益性的最好实践和阐释。由于医疗卫生服务具有公益和产业的双重属性，如何以深化新医改为突破口，利用杭州目前有限的资源条件在医疗卫生服务中体现出公益性，亟需探索一条有效的实现路径。在国内尚无相关探索的情况下，从“最需要、最有效”的角度出发，市卫生局将目标人群定位在困难人群、老年人群、妇女、儿童等重点人群。设计了公益性医疗卫生服务的内容和实践方式，从根本上解决人民群众最关心、最直接、最现实的问题，切实体现医疗卫生服务的公益性。二、项目实施情况和难度评价（一）项目实施和完成情况1．精心组织实施，增加人群受益率。针对困难人群完善惠民医疗和无主病人救治服务举措，由市政府牵头，市卫生、民政、财政、公安等部门联同实施。在建立市惠民医院、惠民协作医院及区、县（市）均建立惠民医院的基础上，各主城区公立医疗机构设立爱心门诊和惠民病房，不断扩大对困难人群的救助范围和救助力度。在财政无补偿的情况下，通过医院让利，对杭州市特困家庭（持民政部门发的特困证）、困难家庭（持街道或社区出具的困难证明）及经济困难的外来务工人员（凭暂住证及单位出具的打工证明、家庭困难证明）实行自费病人门诊、住院费用减免25%，医保病人门诊、住院费用自费部分减免50%惠民举措，对全市范围内的“无主4病人”（患病需紧急处理但无力自理的流浪乞讨人员）提供医疗救治服务，并扩大了结核病、烧伤、传染病等定点收治医院。惠民医院实行诊疗项目“十免、十减半、五优惠”，对未参加医保的惠民对象实行300种常用药品实行零差价让利。全年惠民医疗服务24.1万人次，无主病人救助852人次。针对老年人群试点实施基本药物“零自负”，由下城区政府、财政、卫生、街道实施。在总结社区卫生服务基本药物“零差率”销售的基础上，在下城区试点实施基本药物“零自负”。凡户籍或常住下城区，并在下城区各社区卫生服务中心建有个人健康档案的社区居民，门诊或住院达到基本医疗保险统筹基金起付标准后，使用300种基本医疗用药目录范围内的药品可享有“个人零自负”减免政策。共有36.4万病人直接受惠，患者应该负担的药品加成部分的费用通过医保支付和财政补贴的方式给予补偿，实现社区基本药品平价销售和同城同价。针对少年儿童发放健康券实施免费口腔保健，由健康办、卫生、教育和财政局联合实施。向市区初中、小学的约20万名在校生（含民工子弟）发送面额40元的口腔健康券。学生凭健康券到市定点医疗机构接受免费的口腔保健服务，共有12.8万名学生接受了保健。服务项目包括防龋齿的窝沟封闭、局部用氟防龋和早期龋的预防性治疗三个“健康包”，学生可以根据自身情况选一个“健康包”。针对生育期妇女和新生儿开展优生优育“四免”服务，由卫生、计生、财政部门和地方政府联合实施。在全市范围内开展免费婚检、免费孕前优生检测、免费产前筛查、免费新生儿疾病筛查，其中孕5前优生检测由计生服务单位落实，其余三项服务由医疗机构落实。“四免”服务还尽可能扩展服务对象，免费婚检的对象为杭州市常住人口并在杭州市登记结婚的男女青年，免费孕检的对象包括外来人口（生育管理地在杭州市的待孕妇女），共有2.5万名人员直接受惠。全年孕产妇产前筛查、新生儿疾病筛查覆盖率达100%,孕产妇死亡率7.26/10万，婴儿死亡率3.81‰，5岁以下儿童死亡率5.10‰，各项指标均较上年明显好转。2．加强绩效考核，提高服务规范性。为提高创新项目实施绩效，市财政对青少年口腔保健、优生优育“四免”服务等项目资金实行以奖代拨，提高资金使用效率；市卫生局层层明确责任，细化分解目标任务，将项目落实情况纳入对责任单位的绩效考核。为确保项目的深入开展，市、区两级政府和卫生、财政、教育、计生、民政等相关部门加强了督导检查和反馈，建立了联席会议和定期通报制度，组织开展实地督查、走访调研、经验推广、情况分析，促进了服务供方与各目标人群需方的互动。为提高服务规范性，市卫生局按照卫生部技术规范制订了相关服务方案，开展了对医务人员的培训，并确定了项目实施的定点医疗机构，对项目涉及的药品、医疗器材均通过公开招标确定。3．优化服务质量，提高受众满意度。创新项目主要通过各定点医疗机构在提供公共医疗服务的过程中推进实施。各定点医疗机构积极优化服务流程，强化医疗质量控制，确保服务对象最大程度受惠。一是开设“绿色通道”。市三医院、市七医院等专门辟出病6房收治无主病人或无主精神病人，做到病房设施、医疗力量配备、伙食安排等与普通病人一视同仁。各口腔保健定点医院推出凭健康券免挂号费的优惠，学生可通过网上预约、电话预约直接到口腔门诊就诊，免除排队等候之苦。二是提高医疗质量。各医院落实医疗安全制度，加强环节质量管理，对疑难复杂病症及时组织讨论或专家会诊，增进医患沟通，保障服务对象的健康权益。4．开展健康教育，扩大知识传播面。为了实现创目项目的效益最大化，项目实施不仅只针对目标人群开展服务，同时也利用多种方式向社会公众普及健康知识，提升健康素质。市健康办以社区为宣传重点，推行慢性病防治干预行动计划，使慢性病人在享受社区卫生服务机构药品零自负的同时提高了自我保健意识。全市各地以推行“四免”服务为契机，通过孕妇学校、年轻家长急救技能培训班等途径加强优生优育知识宣传，提高出生人口素质。市政府牵头举行了健康券发放启动仪式暨新闻发布会，全市范围内开展了“健康人生、从‘齿’开始”主题宣传活动，各区还通过报刊、短信平台、发放健康处方等形式向市民广泛传播口腔卫生保健知识，营造了良好的口腔疾病防治氛围。（二）创新难度1．综合性强，组织协调难。公益性医疗服务的实践过程综合性很强，涉及到政策制订、政府投入、宣传发动、推行实施、部门监管、措施改进等环节，具有一定的交叉性。其中，惠民医疗需要卫生、民政共同实施，而无主病人转送等工作则需要公安参与；“四免”服务牵涉到各区、县（市）政府、计生、卫生部门的职能；青7少年口腔保健需要各区政府、卫生与教育部门共同实施；基本药物零自负需要区政府与卫生部门推进；以上所有的工作均需财政和医疗机构共同参与，而财政分为市和区、县（市）两级财政，医疗机构又分为营利性和非营利性两类医疗机构。据项目实施情况显示，项目实施牵涉市直单位10余个、医疗机构300余个、管理人员500余名、医务人员2000余名、社会人群200余万人。项目的实施需要整合省市区各级政府、各相关部门、医疗单位、社会各界的综合资源，尤其需要卫生部门发挥好组织协调作用，形成各地、各部门及全社会合力推进的良好局面。2．实施风险大，引导推进难。创新项目面广量大，各地基础情况不平衡，作为服务供方的医疗机构服务水平不均等，项目实施之初各地进度参差不齐，需要不断通过督导、通报、经验交流等方式统筹推进。创新项目的受众均是比较特殊的人群，医疗服务又存在一定的风险性，项目实施的安全性、可靠性成为重要的考虑因素。此外，所有项目均需得到受众的知情同意，在自愿接受的情况下开展服务，如果受众数量较少，规模效应会相应减少，项目的预期目标就很难实现，也使卫生部门在宣传引导等方面面临巨大的压力。三、项目亮点（一）理念创新。当前在公益性医疗卫生服务的实践路径探索上还存在大量现实问题，长期以来，由于政府社会职能的缺失，在计划卫生服务体制逐步向市场卫生服务体制的转型中，医疗卫生服务机构的立足点和定位发生了改变。该创新项目的实施具有积极的理念引导作用，有利于扭转政府部门在制定卫生政策时对卫生事业8发展规律和卫生服务特殊性的认识偏差，明确政府主导的责任定位，从而在思想上、政策上、制度上更注重维护医疗卫生服务的公益性质；有利于扭转医疗卫生服务主体不得不将生存、发展和职工效益作为努力方向的局面，更注重在维护公众健康中实现社会价值最大化，从而专心为民众提供公平、可及的公益性医疗卫生服务。（二）卫生发展模式创新。创新项目在内容设计和具体操作上突出公共产品的公平性和可及性，是医疗服务工作从注重“病后医疗”向“治未病”转变的具体实践，也是卫生事业科学发展模式的实践探索。项目实施有利于实现卫生发展方式从注重数量扩张向注重内涵深化的转变，使政府、社会各界、卫生部门更加重视公共卫生与基本医疗服务，更加重视卫生资源布局与结构优化，更加重视卫生监管强化，更加重视“看病难、看病贵”问题的破解。（三）卫生投入模式创新。创新项目的实施，拓展了政府对卫生投入的思路，是一种经费投入模式上的创新。项目经费从一贯以来的投向供方（医疗卫生服务机构）转变为投向需方（保健服务人群），把选择服务场所的权力主动交给需方，既有效激发供方的活力，积极为需方提供优质高效的服务，又能较好地彰显政府投入的绩效。（四）运行机制创新。创新项目融入医改的伦理因素，消除了逐利因素影响，实现了运用市场机制与彰显公益性的结合，完善了“四改联动”的医改“杭州模式”。由于推行投入经费绩效考核、定点医疗卫生机构的自主申报和需方自行选择供方等措施，促使各级各类医疗卫生机构通过改革人事与分配制度，激励医务人员增强9社会责任感，加强医德医风建设，加强服务技能锻炼；通过政务公开，药品、设备、器材招标，适宜技术推广，努力降低医疗成本，主动实行让利举措，减轻服务对象医疗费用负担；通过服务模式转变，医务人员进校门、进社区、进家庭错时服务，实现从“等病人上门”的被动服务向“为病人上门”的主