医疗服务定价改革为何这么难

医疗服务定价改革为何这么难？朱恒鹏研究员中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心主任中国经济：结构性减速不可避免•本轮经济下滑和之前有所不同：不是短期的周期性下滑，而是长期的结构性减速。0.002.004.006.008.0010.0012.0014.0016.0019941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013GDP增长目标GDP实际增速黄金时代的红利一去不返•从人口红利到人口老龄化30.0040.0050.0060.0070.0080.0090.00100.00110.0019601962196419661968197019721974197619781980198219841986198819901992199419961998200020022004200620082010中国巴西印度印尼韩国黄金时代的红利一去不返•全球化红利消退：全球去杠杆保护主义0.0%50.0%100.0%150.0%200.0%250.0%300.0%350.0%400.0%1957/31958/71959/111961/31962/71963/111965/31966/71967/111969/31970/71971/111973/31974/71975/111977/31978/71979/111981/31982/71983/111985/31986/71987/111989/31990/71991/111993/31994/71995/111997/31998/71999/112001/32002/72003/112005/32006/72007/112009/32010/72011/11总债务非金融部门总债务金融部门政府债务家庭负债“改革红利”在哪里？中国能否走出“四高一低”困境•高就业；•高增长；•高污染（高能耗、强征地）；•高压维稳；•低改革力度；•放开包括医疗行业在内的社会服务行业改革是走出“四高一低”困境的钥匙之一；中国医疗体制存在的主要问题1.医疗资源明显不足；2.医疗资源配置严重失衡，优秀医生集中在（大城市）三甲医院，社区医疗机构缺乏受居民信任的医生；无法形成分级诊疗制度；3.以药养医；…………医疗资源不足：部分国家医师和护士密度国家医师密度护士密度药剂师密度中国15153澳大利亚301098巴西17296墨西哥29408加拿大191008法国378112德国35806匈牙利28925印度6136日本219519马来西亚7181韩国174411俄罗斯43851南非8413英国2161--美国27989中低收入国家10144中高收入国家24404全球平均14284020406080100120医师密度护士密度中国为何医护比如此之低？“以药养医”的直接成因:价格管制导致医药价格扭曲政府压低医疗服务价格使得医疗服务收费不足以维持医院运营；《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号1997年1月15日）：“改革和完善卫生服务价格体系。调整医疗机构收入结构，降低药品收入在医疗机构收入中的比重……各级政府要把卫生服务价格改革纳入计划，分步实施，争取在二三年内解决当前存在的卫生服务价格不合理问题。”需要深思的问题为何如此简单明了、妇孺皆知的问题长达16年无法解决？中国共产党用八年打败了日本，再用三年打败了国民党。一个小小的医药价格竟然比“百万日军+八百万国军”难解决，为什么？•医疗服务定价机制事实上是医务人员人力资本的定价机制，或者说医务人员收入分配制度。而医务人员（乃至所有职业）收入分配制度的根本决定因素是什么？以药养医体制的根本原因公立主导体制和市场经济不相容1.市场经济体制下，公立医疗机构垄断医疗服务供给，不可能建立由财政全额供养公立医疗机构的体制；2.公立医疗机构不得不自谋收入，但是又不能建立规范透明的营收体制和收入分配制度。国有机构体制特征之一没有用人自主权和收入分配自主权•国有事业单位体制:定岗、“一刀切”的定编、定工资标准的人事制度；•政策明确规定公立医疗机构的个人工资标准和单位工资总额，明确规定要“严格控制人员经费（包括基本工资、绩效工资、社会保障缴费、住房公积金等）”，“制定具体的工资总额和管理费用支出比率等控制指标”。•公立机构不能拥有用人自主权和收入分配自主权，且必须建立行政等级制，这是公有制缓解“公共地悲剧”的必然选择。2012年3月30日深圳市卫人委《市属公立医院绩效工资实施意见》1.院领导正职收入原则上不高于本单位在岗人员平均收入的300%；2.院领导副职收入原则上不高于本单位在岗人员平均收入的200%；3.职能科室领导收入不高于本单位在岗人员平均收入的150%;公有制主导下的收入分配方式：论资排辈的平均主义大锅饭；医生市场价值大从而收入高•医生服务是标准的私人产品：无论政府如何管控，都挡不住有人愿意支付市场化价格购买医生服务。•医生收入高于其他专业人士且内部收入差距大，这是根本原因。•若政府不承认医生是提供私人产品的市场主体，市场会以灰色方式支付医生市场化报酬，如红包回扣等，政府管制并不能消除有关医生服务的市场交易和医生获得市场化收入，但管制却增加交易成本，造成扭曲，在加重患者经济负担的同时降低了医生获得的收入。不兼容体制下红包和回扣的必然性和合理性•公立医院自负盈亏和自谋收入需要医生要有工作积极性，这就要求建立“多劳多得、优绩优酬”制度，人力资源市场的形成进一步强化了这一点；•公立医院不能有用人和分配自主权使其不能建立规范透明的“多劳多得、优绩优酬”的收入分配制度；•暗箱操作的红包和回扣成为相当精准的绩效工资制度：好医生接诊病人多红包回扣多即优绩优酬；加班加点医生红包回扣多即多劳多得;•作为一种有效的“多劳多得、优绩优酬”制度，激励医生努力工作的同时，规避了公立医院不能建立规范透明绩效工资制度的困境。•换言之，红包、回扣以及黄牛价是一种市场定价机制，它是市场经济体制下自发的定价机制。•所以，医药定价机制变革绝对不仅仅是定价机制变革，而是医疗体制的根本变革。美国老兵医院(VHA)改革成功的根本原因•VHA只为占人口比例很小的特殊人群提供相对简单有限的医疗服务，在VHA就诊的退伍军人占美国总人口的2.8%左右。大多数退伍军人有其他形式的医疗保险，可以自由选择医疗机构接受治疗。在VA注册的退伍军人仅占退伍军人总数的37%，既还有63%的退伍军人是通过其他系统获得医疗服务的。•显然，VHA处身于一个完全开放、充分竞争的市场环境中，面临着激烈的竞争。充分的市场竞争为VHA的运营和管理提供了清晰的标杆（benchmark）•2009年，美国私立非营利性医院占医院总数的50.4%，私立营利性医院占17.2%，地方政府所属公立医院占18.8%，联邦政府所属医院占3.6%，其它类型占9.9%。•根据2006年的数据，78%的美国医生自办诊所，22%的医生受雇于医院；大致算来，90%以上的医生在私立医疗机构工作。•美国形成了一个高度市场化的医生人力资源市场。当然，医院管理人员也是如此。这样一个市场能够形成的前提是：（1）医生是自由执业人（类似于国内的律师）；（2）数目众多的、发达的民营医院市场。•高度发达的人力资源市场派生了如下机制：（1）通过自由流动实现人力资源优化配置的机制；（2）价格发现机制，不同层级的人力资本有了一个明晰的市场价格；（3）完善的个人职业声誉机制，自由职业人制度使得荣辱得失全部集中在个人身上，从而会培养出高度的职业荣誉感和自我约束力，他们对自己在业内的声誉看得非常重，因为他们的社会地位、收入水平取决于他们的职业声誉。•一个竞争充分的医疗服务市场和一个与之配套的医生人力资源市场，所形成的薪酬水平和绩效水平，为政府管理公立医院，包括制定公立医院雇员的工资标准和晋升标准，以及确定公立医院的绩效考核标准以及与之配套的财政补偿标准，树立了一个容易获得且非常清晰的基准（benchmark）。•这极大地缓解了政府管理公立医院（包括确定公立医院医务人员薪酬）所面临的信息不对称问题。如何才能形成合理的医疗服务定价机制？医疗体制不能独立于大的社会经济体制之外，而只能与之兼容、互补和匹配。医改的核心不是应该怎么做，而是能够怎么做。只能顺势而为。改革国营医院中国没有真正意义上的公立医院，中国所谓的公立医院实际上是国营医院，本质上是官办医院：官营、官控，官享。《决议》用语“行政化”医生成为自由执业者放开医生自由执业，建立真正意义上的医生人力资源市场，形成市场给医生、给医疗服务定价的机制。1.废除事业编制制度(老人老办法、新人新办法）：医生成为自由执业者，自主选择执业方式和执业机构。2.放开国营医院改制：管理层及员工自主选择改制为真正的公立医院（法人化）、改制为民营非营利性医院、改制为民营营利性医院。改制过程公开透明，保证各利益相关方充分表达利益诉求，保障各方合法利益不受损害。•一个竞争充分的医疗服务市场和一个与之配套的医生人力资源市场，所形成的薪酬水平和绩效水平，为政府管理公立医院，包括制定公立医院雇员的工资标准和晋升标准，以及确定公立医院的绩效考核标准以及与之配套的财政补偿标准，树立了一个容易获得且非常清晰的基准（benchmark）。•这极大地缓解了政府管理公立医院（包括确定公立医院医务人员薪酬）所面临的信息不对称问题。可以有国有医院，不应该有国有医生！谢谢！