城乡居民健康档案管理服务规范培训材料124

1城乡居民健康档案管理服务规范登封市嵩阳社区卫生服务中心公共卫生服务办公室郭莉莉2015.11.24提纲居民健康档案概述居民健康档案管理服务居民健康档案的基本结构与内容三一二3以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。一、居民健康档案的概述——定义根据国家新医改要求，从2009年开始，国家基本公共卫生服务项目主要包括：逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理；定期为65岁以上老年人做健康检查；为6岁以下婴幼儿做生长发育检查；为孕产妇做产前检查和产后访视；为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。2009年10月，《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》正式颁布2011年发布了新的规范2013年发布新规范，增加中医药服务内容2015年增加结核病患者管理服务国家基本公共卫生服务工作规范（2013年版）新增服务项目和内容有：1、将儿童保健管理人群从0-3岁扩大到0-6岁，并增加儿童口腔保健、中医药等服务内容；2、增加孕产妇、慢病患者、65岁以上老年人等重点人群检查项目，增加健康教育服务内容，提高服务频次；为慢病患者、65岁以上老年人、0-6岁儿童提供中医药服务，规范率≧50%。3、增加高血压、糖尿病、重性精神疾病患者管理人数；4、增加基层医疗卫生机构能够承担的公共卫生事件应急处置和食品安全信息报告、职业卫生咨询指导等服务项目2009年版《规范》有10项服务项目2011年版《规范》有11项服务项目2013年版《规范》有12项服务项目2015年有13项服务项目5、利用各种健康主题日开展公众健康咨询活动每个社区卫生服务中心、乡镇卫生院至少9次/年6、修改了编号：16位→17位7、明确了不同重点人群的辅助检查项目8包涵四个要素贯穿整个生命过程涵盖各种健康相关因素以个人健康为核心信息多渠道动态收集出生死亡9建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况；掌握社区居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。一、居民健康档案的概述——建档的目的为居民提供便捷、有效和连续性卫生服务，提高工作效率和资源利用效率满足居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导等“六位一体”的卫生服务需求一、居民健康档案的概述——建档的目的通过卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据一、居民健康档案的概述——建档的目的大多数地方的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。无法满足居民连续性、综合性、协调性整体性人性化和个性化的卫生服务需求。一、居民健康档案的概述——目前存在的不足居民建档积极性不高、信息利用不充分死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理采集难、动态难、共享难仍是社区卫生服务中心推广健康档案的三道坎。一、居民健康档案的概述——目前存在的不足14二、健康档案管理服务——服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民主要分为两大类——社区卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求健康咨询、指导等）的常住居民。——重点管理人群，以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。服务对象居民健康档案内容健康体检个人基本信息重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息一般健康检查生活方式、健康状况疾病用药情况、健康评估等0-6岁儿童孕产妇、老年人慢性病和重性精神等重点人群的健康管理记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等如实地记载、不因某种需要而任意改变、具有法律效力按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位各种资料必须齐全，所记录的内容必须完整科学性完整性真实性二、健康档案管理服——建档要求连续性实用性设计科学合理，记录格式要简洁明了条理清晰查找方便每次患病的资料可以累加从而保持了资料的连续性二、健康档案管理服——建档要求19二、健康档案管理服务——档案建立档案建立的基本原则：自愿与引导相结合体现健康管理和连续性服务的特点二、健康档案管理服务——档案建立途径患者就诊通过入户服务（调查）疾病筛查健康体检多元化信息采集方式21服务流程——档案建立流程图服务对象分类确定建档对象您是在本辖区常住么？慢性病患者65岁及以上老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡（医疗保健卡）？调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否0～6岁儿童入户服务等新生儿访视预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备产后访视发放健康档案信息卡（医疗保健卡）22服务流程——档案管理流程图建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表发放健康档案信息卡（医疗保健卡）填写各相关服务记录表核查归档保存电子健康档案数据库（档案袋）核查填写内容的完整性、准确性老年人0～6～儿童一般人群就诊者必要时更新个人基本信息孕产妇传染病患者慢性病患者填写相关重点人群管理记录表询问病情，并填写接诊记录居民健康档案的使用和维护居民健康档案的建立填写转、会诊记录表到机构就诊者或随访者出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。填写档案封面重点管理人群复诊或随访是否需要转、会诊是否调取档案重性精神疾病患者传染病报卡流程23健康档案管理——考核指标健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。健康档案规范率=抽查填写规范的档案份数/抽查档案总份数×100％。健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。注：有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。2014年电子健康档案建档率城镇居民达90%，农村达80%；2014年城乡居民规范化电子健康档案建档率达80%；健康档案使用率达50%居民健康档案全部使用计算机管理2014年考核指标2014年65岁以上老年人规范建档率≥80%（中心城区≥90%）；2014年高血压患者规范建档率≥80%；2012年糖尿病患者规范建档率≥80%2014年考核指标261.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.10～6岁儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21岁以内儿童健康检查记录表4.1.31～2岁儿童健康检查记录表4.1.43-6岁儿童健康检查记录表4.2孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡三、居民健康档案基本结构与内容27编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日编码统一为17位，第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。居民健康档案封面28个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□29既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□输血1无2有：原因1时间/原因2时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□个人基本信息基础信息＊身份识别信息＊社会特征信息基本健康信息＊药物过敏史＊既往史＊家族史＊遗传病史＊残疾情况身份识别信息姓名编号性别年龄血型身份证号常住类型本人电话药物过敏史只指药物过敏药物有广义药物和狭义药物之分植入物过敏如人造血管不属药物过敏狭义药物之外的特殊日常接触物资过敏，可另外说明，花生、大麦及制品、虾、奶及制品既往史疾病手术外伤输血既往史记录的原则＊目前还存在的疾病或损伤＊对机体功能已经产生影响的已发生疾病或损伤＊将会对机体功能产生影响的已发生疾病或损伤＊法定传染病＊导致器官缺失或功能改变的手术家族史遗传史直系亲属三代有家族性聚集发生有遗传倾向＊遗传病是指由于遗传物质改变所致的疾病＊具有先天性、终生性和家族性。病种多、发病率高＊目前已发现的遗传病超过3000种，估计每100个新生儿中约有3～10个有各种程度不同的遗传病残疾情况★视力残疾★智力残疾★听力残疾★肢体残疾★言语残疾★精神残疾36填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19