城镇职工基本医疗保险服务指南

城镇职工基本医疗保险服务指南一、城镇职工基本医疗保险参保有关政策（一）单位参保政策1、基本医疗保险。用人单位按上年度单位工资总额的7%、个人按上年度本人工资收入的2%缴费，用人单位职工年平均工资总额为全市上年度职工年平均工资总额300%以上部分不作缴费基数，也不作为核定个人帐户的基数，低于60%的，以60%为基数缴纳职工基本医疗保险费；私营企业、民办非企业单位职工、外商投资企业的中方职工、以全市上年度职工平均工资为缴费基数，按规定比例缴纳。对经济效益较差的困难企业，建立职工住院统筹基金，暂不建立医疗保险个人帐户，住院统筹基金按全市上年度职工平均工资总额5%，由用人单位缴费，目前医保统筹基金支付参保人最高医疗费用限额为30000元。（二）大病医疗互助。大病医疗互助缴费标准每年每人100元，保基本医疗保险最高支付限额以上8万元的医疗费用，基本医疗保险和大病医疗互助同时参加目前最高保额为11万元。（三）公务员医疗补助。机关、事业单位实行公务员医疗补助，缴费标准目前暂为上年度单位职工工资总额的5%。（四）企业补充医疗保险。对城镇职工基本医疗保险支付以外的由个人负担的医药费用进行的适当补助。企业补充医疗保险费为上年度单位职工工资总额4%以内的，企业可直接从成本中列表。（二）灵活就业人员医疗保险参保政策1、参保原则。城镇灵活就业人员按照“社区参保、银行缴费、集中管理”的原则，参加住院医疗费用统筹和大病医疗互助统筹，不建立个人帐户。2、参保对象。是指已参加我市基本养老保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、与用人单位解除劳动关系的失业人员以及个人委托存档人员等在本市中城市四区的城镇灵活就业人员。参保对象不含退休人员、提前退休人员（含病退）和已达到女满55周岁，男满60周岁以上人员。3、缴费标准。城镇灵活就业人员按株洲市区上年度社会平均工资的5%缴纳基本医疗保险费；同时按文件规定的标准缴纳大病医疗互助费（现为100元/人.年）。4、缴费年度。城镇灵活就业人员基本医疗保险费和大病互助费按年度缴纳，缴费年度为每年4月1日到次年3月31日；基本医疗保险费按月计算，大病互助费不足一年按一年计算，如有人员异动到参保单位或外地，医保局可出具参保证明，不办理退费。5、缴费年限。（1）原无单位的城镇灵活就业人员累计缴费年限男满30年，女满25年，达到法定退休年龄（男满60周岁、女满55周岁）的，不再缴纳基本医疗保险费；（2）原在行政机关、事业单位、社会团体以及国有企业、县以上集体企业工作的正式职工，或原在军队退役的退役军人，以城镇灵活就业人员身份参保的，原工作年限视同投保缴费年限，达到男满60周岁、女满55周岁退休时，其基本医疗保险和大病医疗互助的实际投保缴费年限必须满15年，累计投保缴费年限（视同投保缴费年限和实际投保缴费年限之和）必须男满30年，女满25年；（3）城镇灵活就业人员同时达到上述条件后，不再缴纳基本医疗保险费，但必须每年继续缴纳大病医疗互助费，享受退休人员基本医疗保险住院医疗、特殊病种门诊和大病医疗互助待遇。6、优惠补贴。持有《再就业优惠证》的失业下岗人员，参加医疗保险时凭《再就业优惠证》享受优惠补贴，优惠比例为：“4050”以下人员优惠3%、“4050”以上人员优惠5%，“4050”认定基准日为每年的6月30日。7、首次参保缴费及医疗待遇享受时间（1）原无单位的城镇灵活就业人员首次参保按以下规定缴纳基本医疗保险费和大病医疗互助费：①30周岁以下的，从办理参保登记之月起缴费；②30周岁以上至40周岁，从2004年1月1日起缴费，补缴时间计入累计投保缴费年限；③凡满41周岁以上的，从41周岁起缴费。（2）未参保的原在行政机关、事业单位、社会团体以及国有企业、县以上集体企业工作的正式职工，或原在军队服役的退役军人等城镇灵活就业人员，应在解除劳动关系90天内办理医疗保险参保手续，首次缴费时间从当月起至3月止；属破产、改制企业的职工，应在与原单位解除劳动关系180天内办理医疗保险参手续，首次缴费时间从受理当月起至3月止（凡未按上术规定时间办理参保手续的，一律按无单位的城镇灵活就业人员首次参保缴费）。上述人员从参保缴费之日起180天后享受医疗保险住院医疗待遇，360天后享受大病医疗互助待遇。（3）原已参保的城镇灵活就业人员应在与原单位解除劳动关系180天内办理医疗保险续保手续，并按规定一次性缴足断保期间和本年度的基本医疗保险费和大病互助费，从续保缴费的下月起享受医保住院医疗待遇，180天后享受大病医疗互助待遇；180天后办理医疗保险续保手续的，视为中断参保，须按规定一次性缴足断保期间和本年度的基本医疗保险费和大病互助费，从续保缴费的180天后享受医保住院医疗待遇；360天后享受大病医疗互助待遇。（4）每年4月1日至5月25日首次申请办理参保的城镇灵活就业人员需缴费至次年的3月止。8、未达缴费年限退休时补缴办法。（1）原无单位的城镇灵活就业人员累计缴费年限未达到男满30周岁，女满25周岁，达到法定退休年龄（男满60周岁，女满55周岁）时，应就当年的缴费标准一次性缴足所差缴费年限的基本医疗费和大病互助费；达到累计缴费年限时，尚未达到法定退休年龄的，仍需继续缴费至法定退休年龄。（2）原在行政机关，事业单位、社会团体以及国有企业、县以上集体企业工作的正式职工，或原在军队退役的退役军人，以城镇灵活就业人员身份参保的，在达到法定退休年龄（男满60周岁，女满55周岁）时，基本医疗保险和大病医疗互助的实际投保缴费年限未达到15年的或累计投保缴费年限（视同投保缴费年限和实际投保缴费年限之和）未达到男满30年，女满25年的，需在退休时按当年的缴费标准补足所差缴费年限的基本医疗保险费和大病互助费；达到实际投保缴费年限和累计缴费年限时，尚未达到法定退休年龄的，仍需继续缴费至法定退休年龄。（3）医疗保险经办点在城镇灵活就业人员办理退休手续时，需将其人事档案提交市医保局个人帐户科，确定其工作年限，缴足应补缴金额，及时申报人员异动表，换发基本医疗保险手册。9、参保受理地点。（1）未参加过我市基本医疗保险，原无单位的城镇灵活就业人员在居住所在地的社区劳动保障服务机构办理申请参保手续；与用人单位解除劳动关系的城镇灵活就业人员在档案托管的社区劳动保障服务机构办理。（2）其他续保人员在市医保处办理。10、参保受理时间各医疗保险经办点每月1-20日办理城镇灵活就业人员参保手续，并建立城镇灵活就业参保人员缴费登记台帐，编号造册，于每月25至30日将当月参保人员汇总花名册及缴费凭证和相关证明资料上报市医保处。城镇灵活就业参保人员今后每年4月1日至5月25日期间必须凭医疗保险手册和当年养老保险缴费收据原件及复印件一份在首次参保缴费经办点缴纳全年（当年4月1日至次年3月31日）的基本医疗保险费和大病医疗互助费，未按照缴费的由社区劳动保障机构统一造册，按无故停保办理。二、医疗保险有关办事程序（一）单位参加城镇职工基本医疗保险1、单位填报《参保单位登记表》和《职工花名册》（软盘），并提供营业执照或单位机构代码证的复印件和上年度劳动工资年报。2、征缴科核定参保人数及缴费工资基数，确定参保方式（即是否建立个人帐户），将单位录入电脑，并倒入个人信息盘，计算参保单位和个人应缴各项保险费。3、经审核符合政策规定的参保单位，领购《基本医疗保险手册》、《补充医疗保险证》、医保IC卡，手册和大病证填写后加盖医保处钢印，发放到每个参保职工，作为就医购药的凭证。4、用人单位按计算后确定的缴费金额缴纳基本医疗保险费和大病互助费，一个月后参保职工凭医保证、卡享受基本医疗保险和大病互助保险待遇。（二）灵活就业人员参保流程1、城镇灵活就业人员由本人持身份证、当年养老保险缴费收据原件及复印件一份，近期一寸免冠照片五张，个体经济组织业主需提供营业执照原件及复印件一份，其他人员需提供就业单位或地点并经社区核实签字认可（原有工作单位的人员和续保人员还需提交与原单位《解除劳动合同证明书》原件及复印件一份），到社区劳动保障服务机构或市职介中心、医保局二楼服务大厅申请参保，填写《株洲市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险申请表》；2、根据《申请表》社区初审意见栏中核定的缴费金额，到商行任一营业网点填写现金解款单，办理缴费手续。3、参保人将《申请表》及相关证明材料，以及银行现金解款单回单联和存款联，到经办点领取《社会保险基金收集收据》，同时按5元/套的标准缴纳基本医疗保险手册和补充医疗保险证工本费，并领取收费基金收款收据。4、办理参保手续的城镇灵活就业人员，到经办点（社区或市职介中心）凭参保人缴费收据在期满180天后领取基本医疗保险手册和大病卡；与原单位解除劳动关系180天内办理医疗保险续保手续的人员，从续保缴费的次月凭参保人缴费收据到原经办点（市医保局或职介中心）领取基本医疗保险手册和大病卡。（三）灵活就业人员停保流程凡因难以抗拒的客观因素造成停保的个人，停保前须向市医疗保险经办机构提出书面报告，办理确认和停保手续，医疗保险经办机构从停保的下月起暂停其享受医疗保险待遇，停保欠费的期限最长不能超过一年，否则，视为无故停保，按中断参保处理。（四）灵活就业人员复保流程1、经医疗保险经办机构批准办理了停保手续的城镇灵活就业人员，要求复保时，应向社区劳动保障服务机构提出书面申请报告，并补缴从停保之日起至复保之日期间的基本医疗保险费和大病医疗互助费（参军入伍和因公务出境工作等除外），办理医疗保险复保手续。复保后，自补缴费用90天后享受基本医疗保险住院医疗和特殊病种门诊待遇，180天后享受大病医疗互助待遇。停保期间所生的医疗费、统筹基金不予支付。2、无故停保的城镇灵活就业人员要求复保的，应向市医保局提出书面申请报告并到市医疗保险定点医院进行体检（体检费自理）。体检合格的补缴从停保之日起复保之日期间的基本医疗保险费和大病医疗互助费以及每日2‰的滞纳金（滞纳金并入统筹金），自补缴费用180天后享受大病基本医疗保险住院医疗和特殊病种门诊待遇，360天后享受大病医疗互助待遇。停保期间所发生的医疗费，统筹基金不予支付。城镇灵活就业人员的累计投保年限中断时，按其中断的缴费年限，在其复保后的相等年限内，每中断一年（含不到一年），其医疗费个人自付比例在政策规定自付比例的基础上增加5个百分点。（五）新批定点医疗机构医保网络开通程序1、配备电脑设备。定点医疗机构配备好电脑、打印机、IC卡读卡器，在个人帐户科购买认证母卡。2、确定网络线路。根据自身业务需要选择网络线路提供商（电信、电广、铁通），然后报综合科确认，再到市劳动保障局信息中心领取IP地址。3、安装医保软件。联系软件公司，签定医保软件购买合同，软件公司施工人员上门安装医保软件并进行操作培训，同时报综合科，由综合科在中心系统中维护定点医疗机构名称、等级及相关业务，领取定点医疗机构编码。4、开通医保网络。将定点医疗机构编码报软件公司，由软件公司根据编码制作相应的认证码，再由综合科在中心系统中开通医保业务。（六）“两定”机构更名程序1、“两定”机构确因单位名称、地址、法人代表发生变更，需向医保处综合科出具变更报告（3份）及卫生部门颁发的新《医疗机构执业许可证》、药监部门颁发的新《药品经营许可证》、药监部门同意变更的《药品经营企业申请变更审批表》、工商部门颁发的新《营业执照》等复印件。2、综合科负责人核实后，交电脑操作人员在系统中进行更名。3、更名单位将变更报告分别交个人帐户科、财务科各1份，以便结算、付款。（七）医保IC卡补卡、发卡程序：1、在医保处服务大厅5号窗口进行补卡登记（姓名、单位、身份证号码、补卡原因、日期），预约领卡时间；2、根据登记资料在系统中进行医保卡补发，并记录个人电脑编号；3、在IC卡发卡程序中根据补发IC卡的时间查询，根据个人的姓名、身份证号码制作个人的IC卡；4、由补办IC卡的个人带本人身份证和购卡发票在预约的时间到服务大厅5号窗口领卡。（八）医保IC卡挂失程序：1、本人带身份证到定点药店、医院或医保处服务大厅5号窗口登记、挂失；2、也可以用电话挂失，医保处挂失电话为：8681