家庭医生常用服务技能

家庭医生常用服务技能家庭医生常用服务技能沟通技能诊断技能管理技能教育技能治疗技能指导技能。。。。。。。目录•医患沟通技能•全科诊疗模式•专业精神与职业水准医患沟通技能何谓沟通?•沟通(COMMUNICATION):•人与人之间通过符号传递信息、观念、态度、情感,以此实现信息共享和互换过程。•所谓沟通/传播，实质是是一种社会互动行为，人们通过沟通/传播保持着相互影响、相互作用关系沟通的意义•建立良好关系的基础；•获得完整病历必要条件；•治疗的前提；•建立患者信心与信任•发挥职业功能的关键；沟通的技巧•建立最初的亲善关系、明确患者就诊的原因1．问候：表示欢迎并询问患者姓名（如果是你的老病人，最好能记住姓名）•2．简介：介绍自己以及职责•3．以普通人的身份表达对患者的兴趣、关心和尊敬（此时此刻以及贯穿整个医疗访谈过程），包括对患者的安慰•4．患者方面：明确患者希望解决或探讨的问题（如：“您今天想要谈的主要问题是什么？”）•5．筛选：检查并确认各种问题（如：“看来问题是头疼和疲惫，您还有其他的不适需要提出来吗？”）•6．访视设置：综合考虑患者和医生的需求，商讨议程全科临床思维的基本方法•归纳•假设和演绎推断•流程图算法推理•模型识别•穷极推理•。。。。。。2019/10/18归纳假设和演绎推断Murtagh全科诊断策略简化的诊断策略病人可能的诊断是什么？病人可能的诊断是什么？哪些重要的疾病不能被忽视？哪些重要的疾病不能被忽视？有什么容易被遗漏的病因吗？还有哪些可能的诊断？病人是否有潜在的常被掩盖的疾病？病人是不是有什么话还没说？2019/10/18头晕诊断流程图头晕诊断流程建议专家组.头晕的诊断流程建议.病史及体格检查眩晕非眩晕性头晕伴NS症状或体征其他眩晕：偏头痛等耳科检查头部外伤听觉症状发热CT扫描Dix-HallpikeCT/MRI异常生命体征胸痛心悸心脏病史人工起搏器站立时头晕新近用药或用药改变抗惊厥药物精神障碍，甲状腺疾病，其他神经功能缺陷前庭神经元炎其他BPPV梅尼埃病、迷路炎、突聋、迷路瘘管、其他中枢神经系统感染基底型偏头痛、TIA、其他脑肿瘤、脱髓鞘性疾病、脑梗死、其他颞骨骨折、颅内出血、颅内压增高鼓膜异常胆脂瘤中耳炎等有有有有有是是是是无无无无无无无无无脱水、血容量低、心律失常、感染/败血症、不稳定高血压等心电图（必须）体位性低血压、氧饱和度、血红蛋白药源性因素、测定血药浓度CTand/orMRI、神经系统疾病(-)(+)(-)(+)贫血的诊断流程图2019/10/18模型识别：症状三联诊断法•心绞痛+呼吸困难+一时性黑矇=主动脉瓣狭窄•月经不调+肥胖+多毛症=多囊卵巢综合征•腹痛+腹泻+发热=克隆病（Crohn病，）•疲乏+肌无力+痛性痉挛=低钾血症•Charcot三联征:腹痛、寒战高热、黄疸=肝外胆管结石继发胆管炎模型识别：刻画诊断法病人临床表现偏头疼的临床特征符合项目29岁，女性。反复头痛5月起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰，女性多见√头痛基本每周发作一次自发的、反复发作的头痛√发作前有双眼的幻视和头晕目眩的感觉先兆不常见，但视觉症状是先兆的普遍形式√总是左侧的跳动性痛单侧、搏动性伴有恶心、呕吐和畏光并发恶心，畏光和畏声√阿司匹林和布洛芬不能缓解痛中-重度痛，√它通常会持续一整天,除非她能够躺在一个黑暗的房间和睡眠头痛发作持续4-72小时，在安静、黑暗环境内或睡眠后缓解√在月经期间头痛更常发生日常活动使头痛加重家族无类似症状常有遗传背景2019/10/18穷极推理：VINDICATE鉴别诊断•心血管系统（Vasculardisease）•炎症（Inflamatorydisease）•肿瘤（Neoplasm）•退行性疾病（Degenerative，deficiency）•中毒（Intoxication）•先天性疾病（Congenitaldisease）•自身免疫病（Autoimmunedisease）•创伤（Trauma）•内分泌、代谢性疾病（Endocrinedisease）•+精神心理的因素造成的2019/10/18附：腹痛的解剖定位诊断法2019/10/18全科诊疗模式的核心内容一.以病人为中心•生物-心理-社会医学模式：全面、综合、整体地认识病人的健康问题•不仅仅是寻找患病的器官和病因，更重要的是维护服务对象的整体健康•对病人充分的理解和认识•对病人就医背景的了解•对病人的心理需求和对疾病反应的了解二、以问题为导向2019/10/18以人为中心的全科诊疗模式2019/10/18全科诊疗的四项任务应诊确认处理现患问题预防性照顾改善求医遵医行为管理连续性问题以问题为导向的全科诊疗模式2019/10/18JohnMurtagh安全诊断策略•病人可能的诊断是什么？•哪些重要的疾病不能被忽略？•有什么容易被遗漏的病因吗？•病人是否有潜在的常被掩盖的疾病？•病人是不是有什么话还没说？2019/10/181、常见的情况更经常地发生依据流行病学务实性（事实上我能做些什麽）针对最怀疑的诊断选择最敏感的治疗2、当你听到马蹄声的时候要想到马，而不是斑马考虑到所有的可能性，列一个完整的鉴别诊断清单识别最有害的诊断，不要遗漏掉严重疾病的诊断（危险信号）不要凭直觉产生医学结论，使用固有思维是很危险的一件事3、如果你所做的有效就继续做如果你所做的无效，停下来如果你不知道要做什么，就不要做任何处置4、你不可能知道所有问题的答案，重要的是当你不知道问题的答案时，你知道去哪里找到答案5、考虑成本效益原则以问题为导向的全科诊疗模式——以解决病人的问题为目标病例疾病为中心的诊断病人为中心的诊断（问题）腰椎第4-5椎间盘退行性变慢性背痛高血压焦虑抑郁多虑家庭分裂有问题的饮酒情况抽烟2型糖尿病风险缺血性心脏疾病风险2019/10/1847岁，司机。进行性后腰痛5月。体查：腰部第4-5脊椎区域的感觉过敏，伴有前屈和前伸的限制。影像学检查：腰椎4-5椎间盘轻微狭窄，椎体连接处退行性变；神经根受到影响。以病人为中心的全科诊疗模式疾病为中心的管理病人为中心的管理休息心理支持药物适当的安慰干预病人教育外科手术增强自我责任其他治疗预防健康促进生活模式推荐和改善家庭和社会支持咨询和转诊随访2019/10/18•王先生55岁失业者•4年前因搬运重物后剧烈咳嗽、胸闷、气喘。此后上述症状反复发作，伴夜间憋醒。曾多次住院，诊断“支气管炎”“支气管扩张”“哮喘”“慢性阻塞性肺病（COPD）”“肺心病？”，予抗生素、强的松龙、氨茶碱等静滴后缓解。平时氨茶碱2粒每日一次口服、舒利迭2喷/天（不规律）、沙丁胺醇7-8喷/天。4年前发现高血压，曾服用钙离子拮抗剂（CCB）+血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）及CCB+血管紧张素转换酶抑制剂ACEI剂量不详，效果均不理想。目前在服苯磺酸氨氯地平缓释片5mg每日一次口服,血压150-160/90-100mmHg;•半年前因无钱补缴“医保及养老保险金”，失眠、纳差、咳嗽喘憋严重、乏力、伴频死感。抗炎、解痉、激素治疗无效，沙丁胺醇7-8喷/天维持。近3个月双手抖，偶感心前区针扎样疼痛，持续3-4分钟自行缓解。2个月前因资金问题解决，自觉喘憋明显好转。•个人史：中学文化、10年前左前臂骨折后失业，靠打临工维持。妻子7年前因“多发性肉瘤”不治病逝；独居，与亲属关系不融洽，常为此生闷气。抽烟29年，13支/天，已戒烟4年，从不喝酒及运动。•既往史：过敏性鼻炎、鼻息肉摘除术后、左前臂骨折史、高血压•家族史：母“肺癌”、父“肝硬化”均过世；姐弟有“高血压、冠心病？慢性鼻炎”病史。•既往检查结果：•2010年9月13日肺功能检查：一秒用力吸气容积/用力肺活量（FIV1/FVC）：84.3%；•2011年9月5日一秒用力吸气容积/用力肺活量FIV1/FVC：77%；吸入支扩药后一秒用力呼气容积占预计值%(FEV1%)改善率＞12%；•2010年5月26日CT：双肺多发支气管扩张•2011年8月30日CT:肺纹理增强，其余正常•2013年8月19日心脏彩超：主动脉硬化，左室射血分数（EF）61%•2013年12月8日ECG：正常肝肾功能、血脂、血糖正常。•查体：•T:36.3R:18次/分P:63次/分BP:138/93mmHg•主动脉瓣听诊区闻及收缩期杂音、双肺呼吸音粗、叩诊清音、肝颈静脉回流征（JVD）弱阳性、杵状指（+）、下肢水肿（+—），问题思考一、面对多病共存，怎样理清诊断思路？二、在该患的病史中还有哪些问题需要进一步了解？三、全科医生应该如何管理该患？案例分析一、用于协助诊断的问题清单首先将患者存在的每个问题（症状）按序罗列，将可能的诊断也一一列出，建立症状与初步诊断之间的关联，列出支持诊断的证据及需要完善的依据，通过体检（或既往辅检、用药情况）进一步证实或排除，必要时做辅助检查来进一步确诊。本病人的问题清单如下：1、该患有“过敏性鼻炎史”、“鼻息肉摘除史”，咳嗽喘憋4年，用激素、支扩药缓解，外院既往检查：BD后FEV1.%改善率＞12%，均提示该患存在“哮喘”；2、根据既往病史、现场查体双肺呼吸音粗、叩诊清音，考虑“支气管炎”；3、该患主动脉瓣区收缩期杂音、JVD（+-）、下肢水肿（+—）、杵状指（+），考虑“肺心病”？但彩超提示：“肺动脉不宽、心脏各腔室大小正常”目前不支持该诊断。4、追问用药情况，口服氨茶碱片近3年半，未做血药浓度监测。该药安全范围小，有引起手抖的副作用。目前与舒利迭合用，双手抖是否药物蓄积中毒有待排除；5、病人因家庭、社会问题，可能存在焦虑或抑郁状况；6、血压升高4年，多次调整降压药控制不良，存在未控制好的“高血压”；7、该患近期偶有心前区针扎样疼痛、伴有未控制好的高血压，同时有“高血压、冠心病？”家族史，既往心脏彩超提示“主动脉硬化，左室EF61%”，尽管ECG正常，但不能排除心肌缺血的可能；需要进一步了解的病史•1、喘憋或使用SABA（短效β2受体激动剂）的频率•哮喘的药物治疗有赖于哮喘诊断分级，而诊断分级与症状发作频率相关。因此在病史询问中应注重白天或夜晚喘憋发作频率或使用SABA的频率。追问该患有4年的憋醒症状，在不发病时使用沙丁胺醇频率是3-4次/周,夜间憋醒3-4次/周。根据哮喘分级原则，该患目前属于持续性中度哮喘。控制目标是使用沙丁胺醇1次/周或1次/2周，因此应该将ICS作为基础治疗，SABA根据需要使用。若喘憋症状加重或减轻，应根据喘憋或使用SABA的频率，重新评价哮喘的严重等级并以此确定使用何种药物、剂量和频率。•2、糖尿病家族史•应追问有无糖尿病家族史。该患长期使用激素控制哮喘，要避免继发性糖尿病。•3、药物剂量、使用方法、依从性及副作用•慢病病人依从性以及药物剂量、方法与病情控制密切相关。需要了解患者使用储雾罐方法是否正确？使用的舒利迭是哪种剂型？舒利迭有500ug/50ug、250ug/50ug、100ug/50ug多种剂型，作为基础用药病人将终身使用，一般用量会越来越大，起始剂型的选择应从低剂量开始，并根据情况调整。该患曾经用过ACEI，但剂量不详、无咳嗽加重不耐受情况；•追问病人小便2次/夜提示可能有前列腺肥大，若选择利尿剂降压要考虑避免影响睡眠；病人管理1、低盐低脂饮食、坚持运动、保持居室卫生；2、药物选择：•①哮喘药物：•基础用药ICS；剂量100ug/50ug起始、频率2喷/天；间歇用药SBAB哮喘控制目标是使用沙丁胺醇1次/周或1次/2周,停用氨茶碱观察手抖有无消失。•②降压药物：•该患血压控制目标：130/90mmHg，目前在服氨氯地平，因下肢水肿，同时该患迟早会出现“肺心病”，因此在降压药物的选择上应使用即降压有保护心脏的药物，同时遵循尽可能单一用药的原则。因此建议首选氨氯地平10mgqdpo；或维持氨氯地平5mgqdpo早上加服氢氯噻嗪25mgqdpo；该患之前服用过ACEI，未有明显的咳嗽副反应，故也可以选择ACEI早上加服氢氯噻嗪25mgqdpo。•③抗凝药物i•该患有高血压，有相关家族史，因此应尽早启动冠心病二级预防策略，使用阿司匹林75mgqdp