山东省XXXX乡村医生基本医疗卫生服务强化培训讲义(二)

急诊医学绪论陈志北京急救中心医疗培训中心一、急诊医学发展史（一）急诊医学在美洲的发展现代急诊医学最早起源于西方，它的历史可以追溯到美国南北战争时期，战争中对伤员有组织的战场救护和转运是急诊医学发展的源头。其真正形成则始于19世纪50年代后期的朝鲜战争和越南战争。战争救护组织技术用于和平时期的医院，挽救更多患者的生命。美国急诊救护的发展非常不协调。很多紧急救护是由设备不齐全的、仅有护理人员工作的“急诊室”来完成，在需要的时候才电话通知其他科室的实习医生或值班医生将患者收入院治疗。美国部分州要求州立医院提供急诊服务，很多需要紧急救护的患者仍是被灵柩车送到“急诊室”。灵柩车是唯一可以让患者平躺的运输工具。但真正的院前急救还不存在，因为灵柩车上没有任何救护的设备，患者只有到达医院后才能获得治疗。医学的发展、高级诊疗设备的出现，以及公众对急救服务的需求的增长是急诊医学进步的原动力。医院开始调集其他各科的医生到“急诊室”工作，以加强救护服务的力度，并开始提供24小时服务。这是急诊医学历史上的一大进步。但是从各科调来的医生缺乏专门的培训和继续教育，尤其是没有对热爱急诊医学的年轻医生的培训计划。因此，美国在1968年成立了急诊医生学会，旨在教育和培训急诊医生为公立医院提供高质量的急诊医疗服务的机构。1970年该学会制定了一套以实践为基础的急诊住院医生培训课程计划和继续教育计划。在1975年为了让大家认识到急诊医学的独立性，该学会推行了急诊医生资格认证考试。1979年，急诊医学终于被美国医学会和美国医疗专科协会正式认定为第23门独立的学科。（二）其他国家急诊医学起源1.法国19世纪初拿破仑时代诞生紧急医疗救助系统。2.德国19世纪初院前急救是由红十字会和汽车俱乐部主持，90%的救护车属红十字会所有。3.英国19世纪初开展院前急救，1948年英国开始实行“国家卫生服务制”向所有居民免费提供医疗服务。4.前苏联1898年在莫斯科成立民间流动医疗队。（三）我国急诊医学的发展中国现代急救医学发展可分为四个阶段。1．第一阶段指上世纪50年代中期～80年代初期。主要表现形式是在少数大中城市初步建立了医疗转运体制，从事简单有限的救护转运工作。2．第二阶段指上世纪80年代中期～90年代初期。主要表现形式是综合性医院普遍成立了急诊科室和急救中心建设的广泛兴起及全国统一急救电话号码120在城市中陆续开通，较为完整的医疗救护体系正在形成，急诊医学成为一门独立的学科，院前急救逐渐形成一个专业。3．第三阶段指上世纪90年代初期～非典之前。急救医疗体系建设日趋完善，院前急救水平不断提高。国家卫生部联合人事部于1995年7月才正式批准急诊医学为一门独立的临床学科，并被确认为二级学科，与内、外妇、儿等科并驾齐驱，急诊医学这才真正走上的发展的道路4．第四阶段指“非典”过后。伴随着公共卫生体系建设，急救医疗体系向着更深更广的领域延伸和发展。急诊医学从无到有体现了现代化医院的发展方向，体现了现代整体医疗技术水平的发展方向也体现了现代整体医疗技术水平的进步程度。它的兴起既丰富了医学科学，又造福于病人，特别是急、危、重症病人。二、现代急诊医学学科范畴（一）现代急诊医学现代急诊医学是是一门研究急性病慢性病急性发作、急性中毒与伤害和灾难医疗救援技术的学科，它是一门新兴的边缘学科或跨科学科，是医学的第23个专科学科。（二）院内急诊医学即传统意义上的急诊医学，是研究在医院急诊室内对各类急症病人进行紧急医学诊断和治疗的医学学科。（三）院前急救医学院前急救医学也称院外急救医学，是研究在医院以外的发病现场以及送往医院途中如何及时、合理、有效地抢救急症患者的医学学科。（四）危重病医学危重病医学是研究人体各系统疾病的危重阶段的病因病理、临床表现、诊断分类、有效救治等的跨学科医学学科。（五）灾难医学灾难医学是研究自然灾难、社会灾难对人类生存影响及灾后紧急医疗救援问题的医学学科。和基础研究不同，灾难医学的侧重点是研究医疗体系在防灾、救灾中的地位与作用。三、急诊医疗服务体系急诊医疗服务体系包括院前急救体系、医院急诊体系、重症监护病房体系。（一）院前急救体系1.任务包括：①平时对院外现场急症患者进行院前急救；②灾害或战争从事紧急医疗救援任务；③城市大型活动医疗急救保障；④城市医疗急救通讯网络中的枢纽作用；⑤普及急救知识。2.内容（1）建立地区紧急医疗救援中心（2）统一的急救电话：120是我国唯一法律规定的急救电话，但在我国的个别的区出现了120以外其他的急救号码，造成急救体系的混乱和急救资源的浪费。从国际急救事业发展看，急救号码和急救体系的统一是必然趋势。（3）现代化的指挥调度中心：现代化的指挥调度中心包括：①现代化的呼救中心：可以同时受理几十个甚至上百个呼救电话；②现代化的地理信息系统：可以在电子地图上标定突发现场的位置；③计算机辅助指挥系统：可以提供最近的急救资源，通过数据传输，将调度指令直接发送到救护车上；④卫生定位系统：可以随时传回救护车在城市的具体位置和状态；⑤800兆无线数字集成通讯网络，覆盖全市和边缘地区，可以进行紧急通讯使用；⑥DNA专线和IP电话：可以对急救分中心站点进行紧急联络和指挥作用和指挥。（4）网络化的院前急救站点：目前北京城区的网络化站点已经将近100个，但是随着城市规模的不断扩大，社会的发展人们需求的增多，即使到目前上百个急救站点也仍以城市对急救的需求人员有很大的差距。（5）先进的急救设备：先进的院前急救设备非常重要，甚至尝试使用直升机进行救护，急救车上需要配备像监护仪心电图、整箱氧气瓶、车载呼吸机甚至车载B超等设备。在灾难应急时也有一些专门设备以应付特殊情况。（6）规范化的急救医疗培训中心：对院前医疗人员进行规范化的培训。部分大学已将院前急救医学列入医学院校必修课程。对民众的进行医学知识普及教育，使第一目击者在急救工作者未到达之前能实施正确有效的处置为医生抢救赢得时间。（二）医院急诊体系1.重要性（1）是急诊医疗体系中的重要组成部分。（2）是院内急诊医学医疗、教研的基地。（3）是医院医疗工作的第一线。（4）是医院面向社会的重要窗口。2.环境布局及秩序（1）自成一区，建设布局及人物流向合理，室内采光及色彩设计符合卫生学要求。（2）建立绿色通道，设有醒目的急诊和分区标志。（3）病人就诊程序要简捷、方便、合理设施完善。（4）单设儿科及妇科急诊。（5）急诊传染病隔离病房独立成区。（6）急诊医疗各区应制定相应的规章制度，以确保急诊秩序。3.急诊科室设置（1）分诊台（2）抢救室（3）急诊各专科诊室（4）急诊手术室（5）急诊病区(留观室、急诊病房)（6）急诊重症监护病房（EICU）4.人员编制急诊科人员编制上一般要求一级以上的医院要有独立的科室建筑，急诊室医疗人员应进行24小时值班制度，急诊人员应相对固定，便于管理。5.急诊科室设备急诊抢救室设备应包括心电图机、除颤监护仪、心脏起搏器、心电监护仪、血压监护仪、血氧饱和度监测仪、吸引装置供氧装置、喉镜、气管插管、简易呼吸器呼吸机、洗胃机和各种无菌备用的基本手术器械等。（三）重症监护病房体系1.特点（1）一般在二级以上的医院可建有重症监护病房。（2）独立封闭管理的病区，利于医疗人员监护。（3）完善的监护设备，可随时检测危重患者的生命体征的变化。（4）严格培训的医护人员，擅长危重病救治。（5）具备相关的特殊治疗手段。2.收治对象收治对象主要包括：①严重创伤；②呼吸衰竭及需要严密呼吸支持者；③急性心力衰竭（包括心肌梗死）；④急性肾衰竭；⑤肝功能衰竭；⑥心肺复苏后（包括脑功能衰竭）；⑦休克；⑧败血症及中毒患者；⑨昏迷；⑩严重心律失常。四、急诊工作一般原则和程序（一）急诊工作的一般原则1．安全原则安全原则包括现场环境安全、诊疗安全、民事安全、刑事安全和医疗物资安全五个方面。2．科学原则科学原则指在公认的技术规范基础上因地制宜进行个性化处理。3．人本原则人本原则指以人为本，以患者的根本利益为导向指导医疗行为。（二）急救现场的一般诊疗程序急救现场的诊疗程序分为5步，第一确保安全，第二是初步评估和处理，第三启动急救法程序。第四，是对病人进行进一步的评估和处理，第五是合理后送。1.确保安全（1）环境安全1）安全对象：要保障被救人员的安全，施救人员的安全，以及现场围观人员的安全。2）安全方法：①仔细评估现场环境，如时间、地点、人物、事件等；②剔除危险因素：包括现实危险、继发危险、潜伏危险等；③根据现场的情况决定相应的措施：如在怀疑煤气泄漏的现场，切勿按电门铃和使用电话，或任何电器及会发出火花的装置。进入现场之前，必须关掉无线电话。在交通事故中，急救人员须首先在距离事故车辆50～100米的地方设置明显标志物，并确保道路交通已受控制，关掉汽车引擎，采取制动后方可进行急救。发生触电时，必须首先用安全方法切断电源或将电源与伤者隔离后，方可接近触电受伤的伤者。（2）诊疗安全1）诊疗技术安全：选择国际医学界公认的、权威的诊疗技术，避免争议。2）沟通安全：患者在现场突发重病或受伤后，常处于应激性心理障碍状态，急救人员应与患者有效沟通，避免误解以保障诊疗顺利进行。现场应注意以下几点：①从正面接近患者；②大声说明身份及目的；③适时安慰，充满信心，沉着冷静，语言简洁明晰，逻辑清楚，态度和蔼；④救助儿童及婴幼儿时应首先征得监护人的同意。（3）民事安全履行各种告知义务，对急救过程中可能出现的各种情况及后果进行必要的解释和说明，在可能情况下所有诊疗行为都应征得被救人员或监护人的同意。保留好各种诊疗证据。（4）刑事安全留心刑事问题，保留一切可能与刑事侦察与鉴定有关的证据。（5）医疗物资安全合理使用医疗设备，规范诊疗行为，杜绝医疗设备使用不当造成的安全意外。产生的医疗垃圾要用专用器皿保存，不能留在现场。防止医疗设备丢失、损坏。确保现场环境安全是任何急救现场首先要处理的问题，在一个不安全的现场进行急救工作会带来更大的伤害和损失；在整个急救过程中亦应注意诊疗安全、民事安全、刑事安全、医疗物资安全。要成为一个出色的院前急救工作者首先必须是一个出色的现场安全专家。2.初步评估和处理（1）初步评估的意义急症患者病情复杂多样，表现各异，但不管是何种疾病，急救人员都应首先对患者最基本的生命体征进行判断，并及时做出相应处理。危重患者的现场病情瞬息万变，急救人员必须争分夺秒、分清主次。（2）评估内容初步评估的内容包括意识、气道、呼吸、循环等几个方面。（3）评估及处理方法具体方法与基本生命支持的评估相同。3.启动医疗急救反应系统城市或村镇成立的针对意外事件进行紧急医疗救援响应的专门体系或机构，称为紧急医疗救援系统。为了更好地满足急诊工作需求，各级医疗机构应根据自身情况建立合理的内部应急反应系统，使接诊、分诊、处置之间的各个环节做到“无缝隙链接”，真正发挥急诊绿色通道的作用。4.进一步评估和处理（1）进一步检查在患者生命体征稳定的基础上对患者进行详细的体格检查和可能的仪器检查。如进行详细的病史询问和详细的体格检查。体检时注意将被检者充分暴露、使用手法安全，并注意感染的问题。（2）进一步现场处理进一步现场处理指针对患者的具体情况在现场进行进一步医疗处置。5.合理转送（1）原则就近、就病、就能力。在尽量征得接受医院同意下安排转送事宜。（2）途中医疗监护做好途中医疗监护工作，保持患者生命体征稳定，出现以外及时处理。（3）特别提示①确保现场环境安全，例如帮助指挥交通，维持秩序。②帮助疏散其他旁观者，确保伤者的隐私受到尊重，并让伤者有足够的清新空气。③协助处理伤势。④其他工作：打求助电话、传递急救用品、安排搬运伤员、引导救护车、安慰伤病者、记录伤病者资料。五、急诊临床的思维方法（一）急诊临床的诊疗原则1.遵循实事求是的原则医生应尊重事实，认真观察，深入分析，全面综合，实事求是地对待客观临床资料。避免根据自己的知识范围和局部经验任意取舍，牵强附会。2.遵循生物-心理-社会的新医学模式原则急诊医疗工作要适应新世纪临床医学的发展，摒弃单一的生物学医疗模式，采纳生物-心理-社会的新医学模式新观点，在诊疗工作中突出人的